ความคิดเห็นทั้งหมด : 8

A 48-YOM presented with confusion, myalgias, and fever.

ชายอายุ 48 ปีมีเพื่อนนำส่งรพ.เนื่องจากมีไข้ สับสนและปวดกล้ามเนื้อทั้งตัว. เขารู้ตัวดีแต่พูดไม่เป็นเรื่อง ตาเหลืองและตัวเหลือง เพื่อนเขาเล่าว่าผู้ป่วยไม่ค่อยอยู่บ้าน.
-Examination of the patient revealed a temperature of 39.0° C, blood pressure of 70/50 mm Hg, heart rate of 96 beats per minute, and oxygen saturation of 96% on O2 (2 L/min). Asterixis and spider angiomata were present. His abdomen was soft with no hepatomegaly, but the splenic tip was palpable.
-Laboratory studies were notable for a white blood cell (WBC) count of 55,000/mm3 with 21% immature forms; a hematocrit of 31.1%; and a platelet count of 31,000/mm3. Serum chemistry levels were: creatinine, 6.6 mg/dL; blood urea nitrogen, 173 mg/dL; total bilirubin, 51.6 mg/dL; direct bilirubin, 28 mg/dL; aspartate aminotransferase, 213 U/L; alanine aminotransferase, 146 U/L; alkaline phosphatase, 164 U/L; ammonia, 52 μmol/L; international normalized ratio, 1.1; lactate dehydrogenase, 568 U/L;
Hepatitis C antibody was positive, but hepatitis B surface antigen and hepatitis A total antibody were negative. Human immunodeficiency virus-1 antibody was negative.

1. ผู้ป่วยมีปัญหาอะไรบ้างและการวินิจฉัยที่น่าจะเป็นที่สุดคืออะไร
2. จะ manage อย่างไร

Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2010-09-06 , Time : 12:24:35 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1

ขอลองตอบครับ
-->ข้อ1.ผู้ป่วยมีปัญหาอะไรบ้างและการวินิจฉัยที่น่าจะเป็นที่สุดคืออะไร?
ปัญหาของผู้ป่วยได้แก่ 1.fever with jaundice with splenomegaly 2.septic shock with DIC 3.renal failure(?acute) 4.HCV infection with stigmata of chronic liver disease
ผู้ป่วยรายนี้มีไข้และมีอาการตาเหลืองตัวเหลือง ไม่มีอาการปวดท้อง มี direct bilirubin เด่น ร่วมกับมี ALP และ aminotransferase สูง ทั้งนี้จากประวัติที่ซักได้ยังช่วยในการวินิจฉัยได้มากคือ มีอาการปวดกล้ามเนื้อ มี travel history ซึ่งทำให้คิดถึงโรค leptospirosis(severe) มากที่สุด มีวินิจฉัยแยกโรคได้แก่ bacterial sepsis, FOU with uncompensated cirrhosis เป็นต้น
-->ข้อ2. จะ manage อย่างไร?
1.Hemodynamic resuscitation, Antibiotics เนื่องจากคิดถึง severe leptospirosis ดังนั้นยาที่เหมาะสม ได้แก่ Penicillin G 1.5mU IV q6h หรือ Ceftriaxone 1 g IV q 24 หรือ Ampicillin 0.5-1g IV q6h เป็นต้น เนื่องจากการรักษาด้วยยา penicillin อาจเกิด Jarisch-Herxheimer reactions ที่เพิ่ม morbidity และ mortality ได้จึงควรติดตามผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด
2.ส่ง ultrasound liver
3.ส่ง PT/PTT/INR, Hemoculture, UA/Ur culture, Lepto titer
[ref:Harrison Internal Medicine: Chapter 43. Jaundice
Mandell, Bennett, & Dolin: Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed. Chapter 237 – Leptospirosis]

Posted by : weeratian , Date : 2010-09-08 , Time : 21:17:25 , From IP : 172.29.22.71

ความคิดเห็นที่ : 2

คุณหมอ Weeratian ตอบได้ดีมากค่ะ ขอเล่า case ต่อนะคะ

An abdominal computed tomography scan was unremarkable.
A hepatic duplex sonogram showed patent vasculature and biliary tract, and coarsened liver echotexture.

ผู้ป่วยตอบสนองดีต่อรักษาด้วย fluid resuscitation และได้รับยาปฏิชีวนะคือ vancomycin และ cefepime. ได้รับการทำ hemodialysis. วันที่ 2 ของการรักษาในรพ. มี diffuse erythematous, macular, reticular rash ที่ไม่คันปรากฎขึ้นที่ลำตัวและแขนขา (รูป 1). เขายังคงมีไข้สูงและมี leukocytosis (98,300 WBCs/mm3).
Lumbar puncture: cerebrospinal fluid WBC count of 8/mm3 (100% monocytes), red blood cell count of 24/mm3, and protein and glucose levels of 131 mg/dL and 52 mg/dL, respectively. Blood and cerebrospinal fluid cultures remained negative.
1. การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นมากที่สุดคืออะไร
2. ผื่นนี้เกิดจากอะไร

Posted by : cpantip , Date : 2010-09-10 , Time : 15:08:12 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 3

ขอลองตอบครับ
-->ข้อ1.การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นมากที่สุดคืออะไร?
ยังคงคิดถึง leptospirosis ครับ (แตกต่างจาก natural history ของ dengue มาก 1.มีผื่นขณะไข้ 2.ยังมี leukocytosis ในวันที่ 2.ผื่นดังกล่าวไม่คัน)
-->ข้อ2. ผื่นนี้เกิดจากอะไร?
ผื่นดังกล่าวเป็น scatter, macular rash ซึ่งหากเป็น leptospirosis ดังที่สงสัย ผื่นใน leptospirosis มี pathophysiology ผ่านทาง immune mediated and nonspecific ซึ่งอาจเป็น macular, maculopapular, urticarial, petechial, หรือ purpuric
[ref: Mandell, Bennett, & Dolin: Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed. Chapter 237 – Leptospirosis]

Posted by : weeratian , Date : 2010-09-11 , Time : 16:34:32 , From IP : 118.173.147.80.adsl.

ความคิดเห็นที่ : 4

Diagnosis
ผู้ป่วยมี bilirubin ขึ้นสูงมาก, transaminase levels สูงขึ้นไม่มาก, และไม่มี visible biliary obstruction on imaging แสดงว่าเป็น intrahepatic cholestasis, ซึ่งมีการวินิจฉัยแยกโรคกว้างดังในตาราง จากการที่ผป.มีเหลือง, multisystem involvement, persistent fevers, และ risk factors ทำให้นึกถึง Weil disease, (the most severe manifestation of leptospirosis).

Causes of Intrahepatic (Non-obstructive) Cholestasis
Sepsis
Acute cholestatic hepatitis (viral, alcoholic)
Atypical Ebstein-Barr virus infection
Vanishing bile duct syndrome (AIDS, stem cell transplant patients)
Primary sclerosing cholangitis
Primary biliary cirrhosis
Graft versus host disease
Sickle-cell associated intrahepatic cholestasis
Leptospirosis

Posted by : cpantip , Date : 2010-09-12 , Time : 11:22:11 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 5

เชื้อก่อโรคของ leptospirosis คือ Leptospira interrogans ซึ่งเป็น spirochete ที่พบได้ทั่วไปใน tropical climates. มักเกิด outbreaks หลังมีน้ำท่วมหรือฝนตกหนัก. สัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม เช่นหนู มี Leptospira เป็น chronic commensal organisms อยู่ใน proximal renal tubules และขับเชื้อออกมาทางปัสสาวะ. ผู้ป่วยรายนี้ เมื่อเขารู้ตัวดีแล้ว ได้เล่าว่าเขาเคยเดินเท้าเปล่าในซอยต่างๆ ซึ่งอาจทำให้เขาได้รับเชื้อ Leptospira.
course ของ leptospirosis ที่เป็นรูปแบบดั้งเดิม (classic) คือมี biphasic pattern. เริ่มแรกมี bacteremic phase ซึ่งมีลักษณะสำคัญคือ non-specific flu-like symptoms เป็นอยู่นานประมาณ 1 สัปดาห์; หลังจากที่มีอาการดีขึ้นสักระยะหนึ่ง (2-3 วันถึงหลายวัน) ก็มี symptomatic immune phase ซึ่งเป็นช่วงที่มีการสร้าง antibodies และมีการขับถ่าย spirochetes ออกมาทางปัสสาวะ. Weil disease ซึ่งเกิดขึ้นใน 5% - 10% ของผู้ป่วย leptospirosis และเป็นกลุ่มอาการที่ประกอบด้วย jaundice, renal failure, และ thrombocytopenia เกิดขึ้นใน immune phase.
ใน Weil disease, ระดับ serum bilirubin concentrations ไม่ได้ไปด้วยกันกับค่า transaminases. พบ renal failure ใน 40% ของผู้ป่วยโดยรายที่มี oliguria มีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี. Kidney involvement มักพบร่วมกับ thrombocytopenia, ซึ่งสัมพันธ์กับการมีอัตราตายที่สูงขึ้น. ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ได้แก่ pulmonary hemorrhage, cardiac involvement (conduction blockages and pericarditis), และ aseptic meningitis. End-organ damage อาจเป็นผลของ immune complex-mediated vasculitis.
เนื่องจาก asymptomatic seroconversion และ mild nonspecific disease พบได้บ่อยกว่า Weil disease, ทำให้มีการวินิจฉัย leptospirosis น้อยกว่าที่เป็นจริง. อาการและอาการแสดงต่างๆ ของ leptospirosis ไม่จำเพาะ. อาการที่พบบ่อยที่สุดคือ ไข้ หนาวสั่น ปวดหัว ปวดกล้ามเนื้อ ปวดท้อง และ conjunctival suffusion. ผู้ป่วยรายนี้มีตาแดงก่อนหน้าเข้ารับการรักษาในรพ.

Posted by : cpantip , Date : 2010-09-12 , Time : 11:23:06 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 6

Gold standard สำหรับการวินิจฉัยคือ microscopic agglutination test (MAT). Test นี้มี specificity 97% และ sensitivity 30% - 63% ใน acute-phase specimens และ 76% ใน convalescent specimens. ดังนั้น จึงไม่ช่วยการวินิจฉัยในช่วงแรกของการเป็นไข้. เนื่องจาก Leptospira ใช้เวลาหลายสัปดาห์ในการเติบโตบน specialized media, blood culture จึงมีประโยชน์น้อยมากในการวินิจฉัย. Dark-field microscopy ของ serum ได้ผลเร็วและไวในระยะแรกของโรค แต่ก็ไม่จำเพาะและทำไม่ได้ทุกที่. PCR-based methods อยู่ในระยะพัฒนา.
ผู้ป่วยรายนี้มี leukocytosis และ left-shift ซึ่งไม่ใช่ลักษณะที่ typical ของ Weil disease. การศึกษา peripheral blood smears และ flow cytometry ได้ผลว่าเป็น leukemoid reaction มากกว่าthan neoplasm. ก่อนนี้มีเพียงรายงานเดียวที่พบ leukemoid reaction ใน leptospirosis. การมี leukocytosis ที่มากกว่า 12,900 WBCs/mm3 อาจบอกถึงการมี prognosis ที่ไม่ดี.

Posted by : cpantip , Date : 2010-09-12 , Time : 11:23:34 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 7

Management
แม้ว่าส่วนใหญ่ของผู้ป่วย leptospirosis หายเองได้, แต่ก็สามารถรักษาได้ด้วยยาปฏิชีวนะหลายชนิด. ในการศึกษาเปรียบเทียบฉบับหนึ่งพบว่า การรักษาด้วย doxycycline ในช่วงแรก (ภายใน 48 ชั่วโมงของไข้) ลดระยะเวลาของโรคลง 2 วันและป้องกันการขับเชื้อออกทางปัสสาวะ. ยาปฏิชีวนะที่ใช้คือ penicillin, doxycycline หรือ ceftriaxone นาน 5-7 วัน. มีรายงาน Jarisch-Herxheimer reactions หลังเริ่มให้ยาปฏิชีวนะ (ผู้ป่วยรายนี้อาจเป็นผื่นจากสาเหตุนี้).
ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย doxycycline นาน 10 วัน. การวินิจฉัยได้รับการยืนยันด้วย Leptospira antibody test, ซึ่งได้ผลบวกด้วย titer 1:100, และ MAT ได้ผลเป็น Leptospira interrogans serovar Copenhageni titer 1:6400. แม้ว่าต้องทำ hemodialysis สำหรับภาวะไตวาย, แต่ mental status, platelet count, และ bilirubin levels กลับเป็นปกติในหลายสัปดาห์ต่อมา

Reference: Leung J, et al. Feverish, Jaundiced. Am J Med 2009;122:129-31.

****ขอบคุณคุณหมอ Weeratian สำหรับคำตอบค่ะ

Posted by : cpantip , Date : 2010-09-12 , Time : 11:28:18 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 8

ขออนุญาตเขียนความรู้ที่ได้จากการฟัง morning conference ครับ
สำหรับ Differential diagnosis ของ infection ที่ทำให้เกิด myalgia ได้แก่
leptospirosis, viral infection, trichinosis, strep/staph infection ซึ่งเด่นที่ anterior thigh pain, gram negative ก็ทำได้

Posted by : weeratian , Date : 2010-09-14 , Time : 13:46:23 , From IP : 119.31.126.93

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น