ความคิดเห็นทั้งหมด : 5

A 36-YOW had acute onset of fever, chills, and lethargy

หญิงอายุ 36 ปีถูกนำส่งห้องฉุกเฉินเนื่องจากมีไข้ขึ้นอย่างฉับพลัน มีหนาวสั่น และซึม ลง. ผู้ป่วยไม่มีอาการปวดหัว ไอเจ็บน้าอกหรือปวดท้อง. เธอเลี้ยงหมา 1 ตัว แต่ไม้ได้ถูกหมากัด. ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวคือ asthma และ hypothyroidism. ยาที่ได้รับประจำคือ albuterol/ipratropium และ levothyroxine. ไม่มีประวัติการสัมผัสกับผู้ป่วยหรือเดินทางในช่วงก่อนหน้านี้.
PE: On hospital admission, her temperature was 39°C, heart rate was 140 beats/min, BP was 69/35 mm Hg, and respiratory rate was 30 breaths/min. Head and neck examination findings were normal, the chest was clear to auscultation, and cardiac evaluation showed tachycardia without murmur. The abdomen was nontender without hepatosplenomegaly, and the skin had no rash or edema. Neurologic examination found lethargy.
Laboratory Findings
Initial abnormal laboratory studies revealed the following: WBC count, 4,300 cells/μL with 49% bands; and platelet count, 5,500 cells/μL. Creatinine level was 2.1 mg/dL, with a normal BUN. Total bilirubin level was 1.7 mg/dL, and the rest of liver function test results were normal. Arterial blood gas analysis showed pH 7.23; PaCO2, 23 mm Hg; PaO2, 55 mm Hg; and HCO3− level, 10 mEq/L on 30% oxygen via a nasal cannula. A chest radiograph obtained in the emergency department was normal.
ในรูปคือ Wright stain ของ blood smear ของผู้ป่วย
1. การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นคืออะไร
2. จะ manage อย่างไร

Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2010-08-26 , Time : 11:52:57 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1

ขอตอบค่ะ
Pertient data
1. หญิงอายุ 36 ปี immunocompetent host
2. มีไข้ขึ้นอย่างฉับพลัน มีหนาวสั่น และซึมลง.
3. เลี้ยงหมา 1 ตัว
4. T 39°C, HR 140/min, BP 69/35 mm Hg, RR 30/min
5. WBC 4,300 cells/μL with 49% bands; platelet 5,500 cells/μL.
6. Creatinine 2.1 mg/dL,
7. ABG: pH 7.23; PaCO2, 23 mm Hg; PaO2, 55 mm Hg; and HCO3− level, 10 mEq/L on 30% oxygen via a nasal cannula

ผป.รายนี้มี ไข้หนาวสั่น และมี shock with metabolic acidosis+ severe hypoxia คิดถึง septic shock ซึ่งจากการตรวจร่างกายไม่พบ source ใดๆ
มี platelet 5,500 ทำให้คิดว่ามีภาวะแทรกซ้อนคือ DIC และ acute renal failure

จาก peripheral smear พบว่ามีเชื้อ bacilli ตัวบางๆ จำนวนมากใน PMN และในสเมียร์ทั่วไป ทำให้นึกถึง capnocytophaga ซึ่งเป็นเชื้อที่เป็น flora อยู่ในปากสุนัขและแมว (ผป.มีประวัติเลี้ยงสุนัขด้วย). ผป.รายนี้มี bacteremia จากเชื้อ capnocytophaga ค่ะ

การรักษา
1. fluid resuscitation
2. H/C แล้วให้ antibiotic ทันที ควรใช้ betalactam antibiotic โดยให้ piperacillin-tazobactam หรือ ertapenem
3. เรื่อง DIC ให้ platelet และแก้ไข coagulation defect ค่ะ

Posted by : lara , Date : 2010-09-06 , Time : 15:54:19 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 2

คุณหมอ lara ตอบถูกแล้วค่ะ

Hospital Course
ผู้ป่วยมี severe sepsis ร่วมกับมี multiorgan failure เกิดขึ้นภายใน 3 ชม.หลังการเข้ารับการรักษาในรพ. ผู้ป่วยได้รับ empiric antibiotic treatment ด้วย vancomycin, ceftriaxone, metronidazole, และ ciprofloxacin. แพทย์ได้ให้ solumedrol ขนาดสูงด้วยเพราะคาดว่าผู้ป่วยมี adrenal insufficiency. ผลการเพาะเชื้อของเลือดขึ้น Gram-negative rods.

การวินิจฉัย: Severe sepsis induced by Capnocytophaga canimorsus bacteremia

Discussion
C canimorsus, มีชื่อเดิมเรียกว่า dysgonic fermenter 2 หรือ DF 2, เป็น capnophilic, fastidious Gram-negative rod ซึ่งมักพบใน normal mouth floraของสุนัขและแมว. มีรายงานผู้ป่วยที่เป็นโรคนี้ประมาณ 200 รายตั้งแต่มีรายงานครั้งแรกในปีค.ศ.1976, โรคติดเชื้อ C. canimorsus ที่สัมพันธ์กับแมวมีรายงานอยู่น้อย.
C canimorsus septicemia มีอัตราตายประมาณ 30%. อายุเมื่อเป็นโรคนี้ 35 – 84 ปี. ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีประวัติสุนัขกัด แต่ก็มีรายงานที่ผู้ป่วยสัมผัสกับสุนัขเท่านั้น. median time ตั้งแต่ถูกกัดจนถึงมีอาการคือ 3 วัน. ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุดของโรคติดเชื้อ C canimorsus infection และมี septicemia ตามมาคือ immunosuppression, splenectomy, และ alcohol abuse.
อาการนำเป็นได้ตั้งแต่เป็นน้อยๆจนถึง severe sepsis ซึ่งผู้ป่วยมักตาย. ผู้ป่วยส่วนใหญ่มี nonspecific symptoms เช่น ไข้ หนาวสั่น ปวดกล้ามเนื้อ ท้องเสีย ปวดท้อง และสับสน. ที่พบได้น้อยคือ epigastric pain ซึ่งทำให้ผู้ป่วยต้องได้รับการผ่าตัด exploratory laparatomy โดยไม่พบความผิดปกติอะไร. presentation ที่พบได้ค่อนข้างน้อยคือ acute coronary syndrome ที่สัมพันธ์กับ thrombosis ของ coronary vessels ระหว่าง acute septicemic episode. Waterhouse-Friderichsen syndrome เกิดขึ้นในผู้ป่วยน้อยราย. โรคติดเชื้อ C canimorsus อาจมาด้วย classic symptoms ของ bacterial meningitis. ผลการตรวจ CSF พบว่ามี neutrophil เด่น, ระดับ protein สูงและระดับน้ำตาลต่ำ. ที่น่าสนใจคือ อัตราตายจาก C. canimorsus meningitis ต่ำ (5%) เมื่อเทียบกับ C canimorsus septicemia.
laboratory investigation: ผู้ป่วยมี neutrophilia and bandemia. C. canimorsus ซึ่งพบได้ใน neutrophil มีลักษณะจำเพาะเป็น filamentous, rod-shaped morphology. ในรายที่เป็นรุนแรง พบมี sepsis ร่วมกับเกิด multiorgan failure. การวินิจฉัยขึ้นอยู่กับผลการเพาะเชื้อของเลือด แต่ได้รับการ identify อย่างถูกต้องน้อยกว่า 1 ใน 3 เนื่องจากห้อง lab ไม่คุ้นเคยกับเชื้อนี้และ special growth media characteristics ของเชื้อนี้.

Posted by : cpantip , Date : 2010-09-10 , Time : 16:10:39 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 3

Colony ของเชื้อนี้จะเห็นเป็น fingerlike projections บนผิวของอาหารเลี้ยงเชื้อเนื่องจากลักษณะการเคลื่อนที่ที่เฉพาะตัวของเชื้อนี้. การเพาะเชื้อนี้ต้องมีสภาวะที่จำเพาะ เนื่องจากเชื้อนี้จะเจริญได้ดีที่สุดที่อุณหภูมิ 35 - 37°C ใน anaerobic atmosphere ที่มี 5-10% CO2 หรือใน anaerobic atmosphere, และบน Columbia agar with 5% sheep blood หรือ standard chocolate agar. เชื้อนี้ไม่เติบโตบน MacConkey agar. มักพบว่ามี fermentation ของ glucose, lactose, และ maltose แต่ไม่ใช่ raffinose. Major phenotypic characteristics ของC canimorsus คือ positive test results สำหรับ oxidase, catalase, arginine dihydrolase, และ o-nitrophenyl-β-d-galactopyranoside และ negative reactions สำหรับ urease, nitrates, และ indole.

Posted by : cpantip , Date : 2010-09-12 , Time : 11:41:50 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 4

C canimorsus ดื้อต่อ quinolones, trimethoprim, aminoglycosides, aztreonam, polymyxin, และ metronidazole. เขื้อนี้ไวต่อ penicillins, imipinem, erythromycin, vancomycin, clindamycin, third-generation cephalosporins, และ doxycycline. มีคำแนะนำให้ใช้ใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อในทุกรายที่มีบาดแผลจากการถูกสุนัขหรือแมวกัด แต่การปฏิบัตินี้ก็ยังมีข้อถกเถียงกัน.
ขอแนะนำว่า สมควรเริ่มให้ systemic prophylactic antibiotic treatment ในผู้ป่วยที่มีประวัติสุนัขกัดหรือมีบาดแผลที่ถูกสุนัขเลีย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยภูมิต้านทานต่ำ ถูกตัดม้ามและติดสุรา. ยาที่เหมาะสมคือ penicillin based เนื่องจากเชื้ออื่นๆที่พบในแผลที่สุนัขกัด (รวมถึง Pasteurella spp) ก็ล้วนแต่ไวต่อ penicillin.

Posted by : cpantip , Date : 2010-09-12 , Time : 11:43:11 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 5

Clinical Course
ผู้ป่วยมีการทรุดลงอย่างรวดเร็วทั้งๆที่ได้รับการรักษาอย่างเต็มที่และเสียชีวิตภายใน 12 ชม.ของการอยู่ในรพ. การตรวจศพพบว่ามี hypoplastic spleen และ adrenal hemorrhage ซึ่งเข้ากับการวินิจฉัยทางคลินิกว่าเป็น Waterhouse-Friderichsen syndrome. การเพาะเชื้อของเลือดขึ้น C canimorsus.

Reference: Macrea MM, et al. Acute onset of fever, chills, and lethargy in a 36-year-old woman. CHEST 2008;133:1505-7.

Posted by : cpantip , Date : 2010-09-12 , Time : 11:43:50 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น