ความคิดเห็นทั้งหมด : 7

A 17-YOW had sore throat, headache, neck stiffness, and left ear pain


   หญิงอายุ 17 ปีซึ่งแข็งแรงดีมาก่อน มาที่แผนกฉุกเฉินเนื่องจากเจ็บคอ ปวดหัว คอแข็งและเจ็บหูซ้าย.
เมื่อ 10 วันก่อน.ผป.เริ่มมีอาการเจ็บคอ ไข้และอาเจียน
วันที่ 2 ของไข้ ผู้ป่วยโทรศัพท์ไปที่ National Swine Flu Helpline และได้รับคำแนะนำให้อยู่บ้านและกิน oseltamivir เนื่องจากสงสัยว่าเป็น pandemic H1N1 influenza infection ซึ่งผู้ป่วยก็ได้ปฏิบัติตามนั้น.
วันที่ 6 ของไข้ ผู้ป่วยได้ไปตรวจกับแพทย์เนื่องจากมีหนองไหลจากหูซ้าย แพทย์ได้ให้กลับบ้านเนื่องจากวินิจฉัยว่าผู้ป่วยเป็น influenza. แพทย์ได้สั่งยา gentamicin ear drops ให้แก่ผู้ป่วยและต่อมา (วันที่ 8 ของไข้) ได้สั่ง oral ciprofloxacin ในรูปยากิน.

1. จากประวัติ การวินิจฉัยน่าจะเป็นอะไร
2. การรักษาด้วย ciprofloxacin ในผู้ป่วยรายนี้เหมาะสมหรือไม่ ควรใช้ยาอะไร


Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2010-08-08 , Time : 12:11:37 , From IP : 172.29.3.68


ความคิดเห็นที่ : 1


   หญิงอายุ 17 ปีซึ่งแข็งแรงดี มา ER เพราะเจ็บคอ ปวดหัว คอแข็งและเจ็บหูซ้าย.
10 วันก่อน.ผป.เริ่มมีอาการเจ็บคอ ไข้และอาเจียน
8 วันก่อน ได้รับการวินิจฉัย pandemic H1N1 influenza infection และได้รับoseltamivir
4 วันก่อน มีหนองไหลจากหูซ้าย ได้รับ gentamicin ear drop และ oral ciprofloxacin

การวินิจฉัย น่าจะเริ่มจาก Bacterial pharyngitis (Streptococcus pyogenes เป็นเชื้อที่สำคัญที่สุด) ต่อมา ผู้ป่วยมีเจ็บหูซ้ายและมีหนองไหลจากหูซ้าย แสดงว่ามี acute otitis media และ ปวดหัว คอแข็งวันที่มา ER ทำให้คิดว่าเขาน่าจะมี bacterial meningitis ซึ่ง spread ไปจากหู (แต่ก็ต้องตรวจร่างกายเพิ่มเติมว่ามี stiffness of neck หรือไม่) เชื้อก่อโรคของ acute otitis media และ bacterial meningitis ที่สำคัญที่สุดคือ Streptococcus pneumoniae

การรักษาด้วย ciprofloxacin ในรายนี้ไม่เหมาะสมค่ะ เพราะ ciprofloxacin มีฤทธิ์ต่อเชื้อ gram-positive cocci คือ Streptococcus pyogenes และ Streptococcus pneumoniae ไม่ดี และไม่มีฤทธิ์ต่อ anaerobe ด้วย ควรให้ amoxicillin high dose (90 mg/kg/d) หรือ co-amoxiclav จะเหมาะสมกว่าค่ะ



Posted by : lara , Date : 2010-08-12 , Time : 11:54:10 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 2


   คุณหมอ lara ตอบถูกต้องแล้วค่ะ

วันที่ 10 ของไข้ ผู้ป่วยได้มาตรวจที่แผนกฉุกเฉิน.
On presentation, her systolic blood pressure was 85 mm Hg and heart rate was 140/min.
Blood test results showed: lactate 5.4 mmol/L, white blood cells
48.3 x10⁹/L (neutrophils 46.9 x10⁹/L), platelets 357 x10⁹/L, INR 1.77.

1. ปัญหาของผู้ป่วยขณะนี้คืออะไร
2. จะ manage อย่างไร


Posted by : cpantip , Date : 2010-08-13 , Time : 12:24:49 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 3


   1. ปัญหาของผู้ป่วยขณะนี้คือ
1.1 shock (SBP 85 mmHg, heart rate 140/min) คิดถึง septic shock มากที่สุด
2. จะ manage อย่างไร
2.1 ให้ volume ให้มากพอ
2.2 antibiotics ให้ cover community-acquired pathogen ทั้ง Gram-positive (รวมถึง pneumococci และ S. aureus), GNR และ anaerobes ยาที่เหมาะสมคือ ceftriaxone+ clindamycin ถ้ามี meningitis ด้วยก็ควรให้ ceftriaxone + metronidazole
2.3 drain หนอง รายนี้มีหนองในหุ อาจมี collection ที่ต้อง drain ออก ปรึกษา ENT ค่ะ


Posted by : lara , Date : 2010-08-17 , Time : 14:11:56 , From IP : 172.29.11.185

ความคิดเห็นที่ : 4


   คุณหมอ lara ตอบถูกแล้วค่ะ

ผู้ป่วยได้ถูกส่งไป critical care unit, ได้รับ resuscitation ตาม the Surviving
Sepsis Campaign Guidelines และได้รับ intravenous ceftriaxone and metronidazole ผู้ป่วยไม่ต้องได้รับ cardiovascular support, ventilation, หรือ renal replacement
therapy.
PCR for influenza virus H1N1 ของ throat swab ได้ผลลบ.

การเพาะเชื้อของเลือดขึ้นเชื้อชนิดหนึ่ง ท่านคิดว่าเป็นเชื้ออะไร


Posted by : cpantip , Date : 2010-08-17 , Time : 15:26:24 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 5




   Blood cultures grew Fusobacterium necrophorum.
ได้เปลี่ยน ceftriaxone เป็นIV benzylpenicillin.

CT of the head and neck showed thrombosis of the left sigmoid sinus and internal jugular vein to the level of second cervical vertebral body (รูป A), and otitis media with mastoiditis, with inflammatory tissue completely occupying the middle ear and extending into the left external auditory canal, but without bone destruction (รูป B).


Posted by : cpantip , Date : 2010-08-24 , Time : 11:42:07 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 6


   MRI showed inflammatory soft tissue within the left cavernous sinus and carotid sheath.
Chest radiography revealed multifocal consolidation.

ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นจากการรักษาซึ่งรวมถึง therapeutic anticoagulation, และแพทย์อนุญาตให้ย้ายไปหอผู้ป่วยหูคอจมูก 5 วันต่อมา. หลังจากนั้น ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดmastoidectomy โดยไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆ. จากการติดตามอีก 4 เดือนต่อมา อาการทางระบบประสาทหายไปเกือบหมดเหลือเพียง minor ataxia และ diplopia.


Posted by : cpantip , Date : 2010-08-24 , Time : 11:44:12 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 7


   การระบาดทั่วโลกของ H1N1 influenza ดูเหมือนว่าจะทำให้แพทย์มีแนวโน้มที่จะวินิจฉัย influenza ในผู้ป่วยที่มี non-specific symptoms. ผู้ป่วยรายนี้ต้องเข้ารับการรักษาใน critical care Unit หลังการเจ็บคอโดยที่ได้รับการวินิจฉัยเบื้องต้นว่าเป็น “swine flu”. ผู้ป่วยรายนี้มีโรคติดเชื้อแบคทีเรียที่พบได้น้อยแต่เป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตคือ Lemierre”s syndrome.
Lemierre”s syndrome ซึ่งพบได้น้อยใน antibiotic era, มีพยาธิสภาพหลักคือ septic thrombophlebitis ของ internal jugular vein ที่มักเกิดจากการติดเชื้อ F. necrophorum. โรคนี้เกิดตามหลังการติดเชื้อของ oropharynx ในผู้ใหญ่ที่มีอายุน้อยที่แข็งแรงดีและสามารถมีภาวะแทรกซ้อนจาก metastatic infection. F. necrophorum ไวต่อ penicillin และ metronidazole แต่ดื้อต่อ ciprofloxacin, และต้องการการรักษานานอย่างน้อย 4 สัปดาห์เพื่อป้องกัน relapse.

แพทย์ทุกคนต้องนึกถึงโรคติดเชื้อแบคทีเรียที่คุกคามชีวิตไว้ด้วยเสมอในผู้ป่วยที่มาด้วย “flu-like” symptoms ในสภาพปัจจุบันซึ่งมีการระบาดของ influenza ทั่วโลก.

Reference: Kahr V, et al. A life-threatening sore throat masquerading as swine flu. Lancet 2010; 375: 524.


Posted by : cpantip , Date : 2010-08-24 , Time : 11:50:46 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น