ความคิดเห็นทั้งหมด : 3

ปรึกษา case HIV + relapse TB ไม่ด่วนครับ

ที่รพ.ปากพนังมี case female 25 yr Dx HIV on GPO virs (30) 1x2 pc มา5+ ปี เพิ่งเปลี่ยนสูตรยาเป็น
เดิม GPOvirs(30) 1x2 pc กินมานาน - 1/4/52
3TC + d4T + lopinavir/ritonavir 1/4/52-26/5/53 คิดว่าเปลี่ยนเพราะ CD4 ไม่ขึ้น (ประวัติเก่าไม่เขียนเหตุผลไว้ครับ)
3TC +d4T+ lopinavir/ritonavir 26/5/53- ปัจจุบัน ไม่รู้เหตุผลที่เปลี่ยนเพราะอะไร??

มีประวัติ TB LB Dx 18/2/52 on 2IRZE/10 IR จนถึง 10/2/53
หลังหยุดยา TB ได้ ประมาณ 3 เดือน

6/6/53 มารพ.ปากพนังด้วยอาการหอบเหนื่อย O2sat drop 88% RR 30-40/min BT 38 lung clear
CxR miliary pattern ,sputum AFB negativex 3 days : แพทย์ที่รพ.ได้ตัดสินใจรักษาแบบ PCP bactrim 4x3 pc + ARV สูตร 3TC+d4T+lopi/rito

นัด F/U 1wk เหนื่อยมากขึ้นกว่าเดิม O2sat 77-85% RR 30-40/min BT 39 lung clear CxR miliary pattern ผมเลยเพิ่มยา IRZE เข้าไปด้วย
และให้นอนรพ. ปรากฎว่าอาการดีขึ้นหลังทานยาได้ 3 วัน อาการเหนื่อยดีขึ้น ไข้ลง แต่ O2sat ยังต่ำอยู่ 80% on O2 canula ระหว่างอยู่รพ. sputum AFB 3+
ได้ reveiw ประวัติพบว่าเคยเป็น TB LN จึงเพิ่มยา เป็น CAT2 (IRZES) และนัดผู้ป่วยมาติดตามอาการ

ได้คุยกับผู้ป่วยเรื่อง compliance ของยา TB และยา ARV ผู้ป่วยยืนยันว่ากินยาจนครบและค่อนข้างตรงเวลา คิดว่าสาเหตุไม่น่าจะมาจาก compliance ที่ไม่ดีครับ
เรียนปรึกษา อ.พรรณทิพย์ และอ.ท่านอื่นๆ ก็ได้ครับ เคยไปเปิดใน google and pubmed lopinavir/rito interaction กับ rifampin คิดว่าที่วัณโรคของผู้ป่วยไม่หายน่าจะเป็นจากสาเหตุนี้
ผมไม่มีประสบการณ์การใช้ยาสูตรนี้ครับ ตอนนี้ก็ให้ยา IRZES + Lopinavir/Rito + 3TC + d4T อยากได้คำแนะนำจาก อาจารย์ครับ
ปล. F/U ผู้ป่วย 9/7/53
ด้วยความเคารพอย่างสูง

นพ.สมเกียรติ วรยุทธการ

Posted by : nimbus , E-mail : (kiattuk@hotmail.com) ,
Date : 2010-07-02 , Time : 08:57:46 , From IP : 61.7.241.125

ความคิดเห็นที่ : 1

ดีใจมากค่ะที่ได้รับเมลจากคุณหมอสมเกียรติ เพิ่งทราบว่าคุณหมอคือ nimbus
นึกชมมานานแล้วว่าคุณหมอตอบมาได้ดี ถูกใจอาจารย์ค่ะ มีอะไรที่อาจารย์ช่วยได้ก็บอกมานะคะ เบอร์มือถือของอาจารย์ 081 0999823 ค่ะ

เรื่องนี้เคยเขียนตอบในกระทู้ "Drug interaction" Posted by : thanapon , E-mail :(naponyorwor@hotmail.com) , Date : 2008-06-09 ,
สำหรับผู้ป่วยรายนี้
1. เรื่อง HIV status เป็นอย่างไรคะ CD4 และ VL เท่าไรคะ เขามีปัญหาเรื่อง resistance หรือไม่คะ เนื่องจาก rifampin มี drug-drug interactionกับยาในกลุ่ม PI ทุกตัวทำให้ระดับยา PI ลดลงอย่างมาก
จึงควรใช้ NNRTI แทน PI

ยาต้านไวรัสเอชไอวี/ Rifampicin ( RIF )
Protease inhibitors (PI)s/ ผลของ RIF ต่อ PIs/ ผลของ PIs ต่อ RIF
Saquinavir / ระดับยาลดลง 80% / ไม่มีข้อมูล
Ritonavir/ ระดับยาลดลง 35% /ไม่เปลี่ยนแปลง
Indinavir/ ระดับยาลดลง 92% /ไม่มีข้อมูล
Nelfinavir/ ระดับยาลดลง 82% /ไม่มีข้อมูล

NNRTIs/ ผลของRIFต่อ NNRTIs /ผลของNNRTIsต่อRIF
Nevirapine/ ระดับยาลดลง 37% /ไม่เปลี่ยนแปลง
Efavirenz /ระดับยาลดลง 13%/ไม่เปลี่ยนแปลง

ที่อาจารย์พิสุทธิ์เขียนไว้ก็ดีมากค่ะ เข้ากับผป.รายนี้ได้เลยค่ะ
1. จากความเห็นของ authority จากหลายกลุ่มโดยดูจากข้อมูลทาง pharmacokinetics ของยา(ดังที่ อจ.พรรณทิพย์ เขียนไว้ข้างต้น) ลงความเห็นว่า Rifampicin should not be coadministrated with Atazanavir, Lopinavir, Indinavir, Saquinavir, Nelfinavir (กล่าวเฉพาะ PIs ที่ใชกันทั่วไปในเมื่องไทย) ส่วน Ritonavir มี significant interaction ที่หากใช้ควรมี drug level monitoring แต่ปัจจุบันการใช้ ritonavir เพื่อเป็นยาต้านหลักก็ไม่ใช้กันแล้ว
2. การใช้ boosted PIs ก็อาศัยหลักการเดียวกันกับยาเดี่ยว แต่ยังไม่เห็นรายงานศึกษาชัดๆว่า level ลดลงเพียงใด
3. การใช้ rifampicin ร่วมกับ NNRTIs (nevirapine, efavirenz) ก็มี interaction มากเช่นกัน แต่เทียบกับ PIs จะเห็นว่าไม่มากเท่า ทั้งยังมีการศึกษาหลายอันที่ทำโดยกลุ่ม บำราษฎร์นราดูร กับรามาธิบดี โดยดู level NVP หรือ EFV ร่วมกับ viral response ขณะได้รับการรักษาด้วย rifampicin พบว่าระดับยา NVP และ EFV ลดลงจริงแต่ระดับยาที่ได้ส่วนใหญ่ก็ยังอยู่ใน therapeutic range และมี virologic rsponse ดี ล่าสุดเห็น case control เปรียบเทียบกลุ่มที่ได้ NEV และ EFV ก็ไม่แตกต่างกันในด้าน virologic และ immunologic response
4. ความเห็นในการรักษาด้วย HAART ร่วมกับยา anti-uberculous drugs ผมอยากให้เลือกเก็บ rifampicin เอาไว้เพราะ rifampicin เปรียบเทียบ efficacy ของ regimen ต่างๆ regimen ที่มี INH ร่วมกับ rifampicin มี efficacy ดีกว่า และรักษาได้สั้นกว่า ภาพรวมของ compliance ดีกว่า ขณะที่สามารถแก้ปัญหาเรื่องยาต้านไวรัสด้วยการใช้ NNRTIs แทน PIs. ครับ

แนะนำแหล่งข้อมูล
1. www.hiv-druginteractions.org ของ university of liverpool ครับ (แฟน Man-U ก็เข้าได้)
2. AIDS. 2005; 19:1481-1486
3. Clin Infec Dis 2006 ; 43: 253-255
4. HIV Medicine 2008 ;9: 294-99

พิสุทธิ์

Posted by : cpantip , Date : 2010-07-03 , Time : 15:01:19 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 2

ส่วนเรื่อง antiTB drugs คิดว่าคุณหมอคงทำ mycobacterial culture ไปแล้วนะคะ แต่ผลออกช้ามาก อยากให้ยาใหม่เพิ่มอีก 2 ตัว ก็มี ofloxacin 1 ตัว ส่วนอีก 1 ตัวคุณหมอมียาอะไรบ้างคะ ถ้าผล C/S ออกมาว่าไวกับยาใด ก็ค่อยลดยา
ตอนนี้ CD4 ของผู้ป่วยเท่าไรคะ ถ้าต่ำมากก็มีโอกาสเกิด relapse ของ TB โดยเป็นเชื้อที่ไวต่อยาก็ได้

Posted by : cpantip , Date : 2010-07-05 , Time : 12:01:28 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 3

Review CD4/ %CD4 date
161/ 9.6% 12/12/50
95/4.5% 7/5/51
74/5% 20/8/51
54/3.96% 21/1/52
57/2.9% 15/7/52
151 6/1/53
viral load 580000 6/1/53

ผลส่งตรวจการดื้อยา 18/2/53
NRTI all no resistance

NNRTI NVP resistance
EFv possible resistance

PIs Tipranavir/Rito possible resistance
others PI no resistance

ขอบคุณ อาจารย์มากครับสำหรับคำแนะนำ คิดว่าจะเลือกใช้ยา

EFv+ 3Tc+d4T ร่วมกับ IRZES ครับ และจะให้ยา prophylaxis เต็ม stream

Posted by : nimbus , Date : 2010-07-05 , Time : 21:11:53 , From IP : 61.7.241.125

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น