ความคิดเห็นทั้งหมด : 2

ปรึกษา case tuberculous meningitis จากโรงพยาบาลยะลา


    ผมมี case ผู้ป่วยหญิงอายุ 44 ปี มาด้วยไข้ ปวดศีรษะมา 1 เดือน คลื่นไส้อาเจียน 5 วันญาติสังเกตว่าซึมลงพามารพ.ยะลา ตรวจร่างกาย BT 38 C,BP 150/80 mmHg,drowsiness
Neurological examination : no focal neurological deficit, ยกเว้นมี stiffness of neck,
CT brain : moderate communicating hydrocephalus with mild periventricular interstitial edema,anti HIV – negative,
CXR : normal,sputumAFB : negative
Lumbar puncture : yellow color,open pressure : 33 cmH2O,WBC 255 cells/cu.mm,RBC 51 cell/cu.mm,Lymphocyte 100%,CSF sugar 20 mg/dL,
Protein > 900 mg/dL,AFB : negative,Gram stain : negative,pending ADA
ผมคิดว่าผู้ป่วยเป็น TB meningitis มากที่สุด
13/06/53 เริ่ม IRZES,dexamethasone
18/06/53 ผู้ป่วยมีปัญหา cardiac arrest น่าจะ hypoxic arrest เพราะผู้ป่วยซึม hypoxemia และตอน intubation มีเศษอาหารและ secretion obstruction
22/06/53 หลังจาก intubation แล้วย้ายผู้ป่วยเข้า ICU ขณะนี้ day 4 post arrest ผู้ป่วยยังไม่ตื่น แต่ brainstem sign ยัง intact ผมได้ repeat LP หลังจากเริ่มยาประมาณ 10 วัน
(close pressure 21 ,open ไม่ได้วัดครับเตรียมเครื่องมือไม่ทัน) ผลยัง pending สาเหตุที่ผู้ป่วยซึมได้หาสาเหตุอย่างอื่นแล้วไม่ว่าจะเป็น hyponatremia,liver failure หรือ metabolic อย่างอื่นแล้วแต่ไม่พบความผิดปกติ ที่เหลือที่เป็นไปได้ตอนนี้คือ brain hypoxia และ TB meningitis เอง

อยากปรึกษาอาจารย์
1.dexamethasone ในคนนี้ยังมีประโยชน์อีกหรือไม่ (ตอนแรกที่ให้เนื่องจาก anti HIV ;negative และผู้ป่วยซึมไม่มากและไม่น้อยเกินไป (GCS 13 ) ซึ่งจาก paper แล้วน่าจะมีประโยชน์ แต่ตอนนี้เริ่มกลัว nosocomial infection) ?
2.ผู้ป่วยมี communicating hydrocephalus ได้ลองอ่าน review ใน NEJM 2004 แล้วพูดถึงการใช้ azetazolamide และ furosemide แต่ผมไม่เคยมีประสบการณ์ในการใช้ ขอถามความเห็นอาจารย์ รวมทั้งการทำ VP shunt ว่ามีประโยชน์หรือไม่ ?
3.Host ผู้ป่วยตอนนี้ยังไม่เจออะไรที่อธิบายความเป็น immunocompromise เลย ทั้ง HIV,DM, ไม่ดื่ม alcohol ไม่มีปัญหาโรคตับหรือโรคไต ต้องหาอะไรเพิ่มเติมอีกหรือไม่ ?


ขอบคุณครับ
ซาฟารี
22/06/53


Posted by : sagittareusinternist , E-mail : (medicine252004@yahoo.com) ,
Date : 2010-06-22 , Time : 19:23:47 , From IP : 117.47.176.246

ความคิดเห็นที่ : 1


   ขอโทษคุณหมอซาฟารีด้วยค่ะ มีงานยุ่งๆก็เลยไม่ได้เปิด e-consult ไป 2 วัน ได้เรียนปรึกษาอ.พิสุทธิ์ให้ช่วยตอบ ทราบว่าอาจารย์พิสุทธิ์ได้โทรไปหาคุณหมอซาฟารีแล้ว คุณหมอโทรมาถามได้นะคะ ในกรณีรีบด่วน

ผู้ป่วยรายนี้น่าจะเป็น TB meningitis มากที่สุด แต่การวินิจฉัยแยกโรคที่ต้องนึกถึงไว้เสมอคือ cryptococcal meningitis คิดว่าคุณหมอคง rule out ไปแล้ว

1. dexamethasone สำหรับ TB meningitis ก็ยังมีประโยชน์
References:
-Thwaites, GE, et al. Dexamethasone for the treatment of tuberculous meningitis in adolescents and adults. N Engl J Med 2004; 351:1741.
-Schoeman, JF, et al. Effect of corticosteroids on intracranial pressure, computed tomographic findings, and clinical outcome in young children with tuberculous meningitis. Pediatrics 1997; 99:226.
เห็นด้วยกับคุณหมอว่าตอนนี้ต้องนึกถึง nosocomial infection แล้วค่ะ ถ้ามี NI

Posted by : cpantip , Date : 2010-06-26 , Time : 15:25:56 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 2


   ก็ต้องหยุด dexamethasone
2. ควรปรึกษา neurosurgeon เพื่อใส่ shunt ค่ะ ประสบการณ์การใช้ acetazolamide ใน cryptococcal meningitis ไม่ดีเลยค่ะ
3. Toll-like receptor pathway มีบทบาทใน susceptibility ของคนต่อ TB meningitis ค่ะ
Ref: Hawn TR, et al. Polymorphism in toll-interleukin 1 receptor domain containing adaptor protein is associated with susceptibility to meningeal tuberculosis. J Infect Dis. 2006 Oct 15;194(8):1127-34.

Posted by : cpantip , Date : 2010-06-26 , Time : 15:41:16 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น