ความคิดเห็นทั้งหมด : 4

A 66-YOM had fever with pain & swelling of right arm for 2 days.




   ชายอายุ 66 ปี มีไข้ร่วมกับมีแขนขวาบวมและปวดมากมา 2 วัน. รอยโรคเริ่มต้นจากเป็นรอยแดงๆ ที่มือขวา แล้วลามไปที่แขน. 1 วันก่อนมารพ. ผิวหนังกลายเป็นสีม่วง และเกิดเป็น hemorrhagic blebs (รูป 1).
ที่ห้องฉุกเฉิน พบว่าผู้ป่วยมี hypotension, oliguric, และ hypoxemia.

1. การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นมากที่สุดคืออะไร และเชื้อก่อโรคน่าจะเป็นเชื้อใดมากที่สุด
2. จะ manage อย่างไร


Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2010-05-10 , Time : 11:40:18 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1




   ขอลองลงรูปใหม่นะคะ

Posted by : cpantip , Date : 2010-05-10 , Time : 14:54:42 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 2


   เนื่องจากเห็นภาพไม่ชัดจึงขอตอบจากประวัติ ตรวจร่างกายที่ให้มาครับ
1.คิดว่าเป็นเรื่องของ skin and soft tissue infection
และมีการ progress อย่างรวดเร็วจาก bullae เป็น hmorrhagic bleb และเกิด septic shock ตามมาคิดว่าสาเหตุน่าจะเป็นจาก necrotizing fasciitis มากที่สุด
สำหรับ etiology เป็นได้หลายอย่าง คือ Group A streptococcus
( S.pyogenes ) , Gram negative sepsis เช่น pseudomonas aeruginosa , vibrio vulnificus , aeromonas hydrophila
ที่คิดถึงมากที่สุดคือ GAS เนื่องจากมีประวัติเริ่มต้นเป็นรอยแดงที่มือขวาอาจเกิดจาก abasion หรือ trauma นำมาก่อนเป็นสาเหตุให้มีการติดเชื้อรุนแรงตามมามากขึ้น ส่วนเชื้อชนิดอื่นน่าจะมี underlying disease หรือ สัมพันธ์กับ event บางอย่างเช่น สัมผัสน้ำจืด ทานอาหารทะเลไม่สุก
2.resuscitate ด้วย iv fluid , inotrope , appropiate ATB ตาม surviving campaign sepsis guideline ( drug of choice น่าจะเป็น penicillin groupt + clindamycin ) investigate เพิ่มเติมโดยการ take hemoculture + aspiration for g/s and c/s hemorrhagic bleb + พิจารณา debridement

Posted by : medicine_bb , Date : 2010-05-11 , Time : 03:06:05 , From IP : 172.29.9.47

ความคิดเห็นที่ : 3




   ขอบคุณคุณหมอ medicine_bb ค่ะ คุณหมอตอบได้ถูกต้องแล้วนะคะ ได้ลงรูปใหม่แล้วค่ะ


Posted by : cpantip , Date : 2010-05-11 , Time : 15:33:03 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 4




   The fluid obtained from the bleb aspiration was Gram stained (รูป 2).

การวินิจฉัย: Group A streptococcal necrotizing fasciitis of right arm and hand
Skin and soft tissue infection เป็นการติดเชื้อที่พบบ่อยโรคหนึ่งในเวชปฏิบัติ.
Necrotizing fasciitis เป็น deep tissue infection ซึ่งลุกลามข้าม fascial plane ภายใน subcutaneous tissue. อาจจัด NF เป็น type I (polymicrobial) และ type II (monomicrobial) infections. Group A streptococcus (ซึ่งเป็น Gram-positive cocci in chains ดังในรูป 2) เป็นเชื้อก่อโรคที่พบบ่อยที่สุดใน type II infection.
การติดเชื้อเริ่มเป็นเฉพาะที่ มักเกิดขึ้นหลังมี trauma. ผู้ป่วยมักมีอาการปวดอย่างรุนแรง. ผิวหนังและ soft tissue บริเวณที่เป็นเริ่มบวม โดยมักเป็นภายในเวลาเป็นชั่วโมง. ในระยะแรก อาการแสดงของการอักเสบอาจเห็นไม่ชัดเจน แต่สีผิวหนังอาจเป็นสีม่วงและเกิดเป็น blisters. แล้วมี necrosis ของ deep tissue ตามมา. ผู้ป่วยมีไข้สูงและดู toxic มาก. fluid จาก skin lesions หรือ blebs อาจย้อมพบ Gram-positive cocci in chains. Blood cultures มักให้ผลบวก.

ผู้ป่วยโรคนี้ต้องการการรักษาอย่างรีบด่วน. ต้องทำ aggressive surgical debridement และอาจต้องตัดแขนหรือขาที่เป็นโรค. ต้องรีบให้ antibiotics อย่างรวดเร็ว โดยให้ยารูปฉีดเข้าหลอดเลือดดำ. ยาที่ใช้ คือ beta-lactam (penillicin G หรือ cefazolin) ร่วมกับ clindamycin (เนื่องจาก clindamycin สามารถออกฤทธิ์ใน anaerobic condition ของ necrotic tissue, ออกฤทธิ์ต่อ stationary phase ของ bacteria, และมีฤทธิ์ยับยั้ง toxin. Hyperbaric oxygen treatment เป็น adjunctive therapy ที่มีประโยชน์แต่ไม่ได้มีใช้ทั่วไป. อัตราตายของภาวะนี้อาจสูงถึง 70 percent.

Reference: Mootsikapun P. A 66-year-old man presented with fever in association with pain and swelling of right arm for 2 Days.JIDAA 2009;26:19,29.


Posted by : cpantip , Date : 2010-05-11 , Time : 15:44:09 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น