ความคิดเห็นทั้งหมด : 6

A 43-YOM had cachexia, productive cough and diffuse chest pain




   ชายอายุ 43 ปีถูกส่งต่อมาเพราะมี cachexia, productive cough, diffuse chest pain, และ chest radiograph มีความผิดปกติที่ปอดข้างขวา (รูป 1). ผู้ป่วยมีประวัติติดสารเสพติดแต่ไม่เคยป่วยเป็นโรคใดๆ. ที่โรงพยาบาลใกล้บ้าน แพทย์ส่งตรวจหาเชื้อวัณโรค แต่ก็ยังไม่พบ.
On physical examination, the patient appeared to be moderately ill, with generalized wasting of body muscle and subcutaneous fat. Body weight was 48 kg (body mass index, 16.1). He had a low-grade fever and tachycardia. The oral cavity showed dental caries. There was no local or generalized lymphadenopathy. A slightly painful swelling was palpable in the right sixth intercostal space. Percussion of the right hemithorax was dull and tender. Diminished breathing sounds were heard on auscultation, without crackles or rales. The abdomen was not painful, and there was no organomegaly.

Lab: CBC: WBC 26 900/L, Hb level, 5.2 mmol/L), platelet count, 819 000/L), and an elevated C-reactive protein level (200 mg/L).
Liver enzyme levels and the results of kidney function tests were normal.
Bronchoscopy ไม่พบ endobronchial abnormalities, และการตรวจ bronchoalveolar lavage fluid และ transbronchial lung biopsy samples ไม่ช่วยให้การวินิจฉัย


Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2010-04-09 , Time : 15:51:10 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1




   CT of the thorax (รูป 2) showed a mass protruding through the thoracic wall.
ได้เจาะที่ตำแหน่งที่บวมขึ้นมา ดูดได้หนอง

Posted by : cpantip , Date : 2010-04-09 , Time : 15:53:00 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 2




   ในรูป 3 เป็น Gram-stained smear ของหนองที่ดูดออกมา จากการเพาะเชื้อพบมี bacteria 3 strains. ในรูปนี้ (oil immersion; original magnification, 10 × 100) มีอยู่ 2 strain คือเชื้ออะไรบ้าง

Posted by : cpantip , Date : 2010-04-09 , Time : 15:53:39 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 3


   ขอตอบค่ะ

ชายอายุ 43 ปี มีปัญหาดังต่อไปนี้
1. มี cachexia (BMI 16), productive cough, diffuse chest pain, และ pneumonia Rt lower lung
2. Drug addict
3. oral cavity showed dental caries.
4. A slightly painful swelling was palpable in the right sixth intercostal space. CT scan: a mass protruding through the thoracic wall. เจาะได้หนอง
5. WBC 26 900/L, Hb level, 5.2 mmol/L), platelet count, 819 000/L.

จาก Gram-stained smear ของหนอง พบมี
1. PMN numerous,
2. Gram-positive filament ที่ติดสี irregular น่าจะมี branching (คิดถึง actinomyces มากที่สุดค่ะ เพราะเขามีฟันผุด้วย ลักษณะ pneumonia ที่ทะลุออกมาที่ subcutaneous tissue ก็ทำให้คิดถึง actinomycosis มาก)
3. Gram-negative -rod ตัวบางๆ ยาวๆ บางตัวเห็นเป็นหัว+ท้ายแหลม น่าจะเป้น fusobacterium มากกว่า Bacteroides

Plan: 1. ส่งหนองทำ aerobic และ anaerobic culture และย้อม modified acid fast เพราะถ้าเป็น actinomyces จะย้อมไม่ติดสี modified acid fast ขณะที่ nocardia จะติดสี modified acid fast
2. สำหรับการรักษา actinomycosis+anaerobic lung infection ให้ penicillin high dose + clindamycin ค่ะ




Posted by : lara , Date : 2010-04-15 , Time : 15:56:15 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 4


   คุณหมอ laraตอบถูกต้องแล้วค่ะ

Gram stain of the purulent aspirate obtained from the mass protruding through the thoracic wall showed irregular gram-positive rods without branching, as well as gram-negative rods.
Aerobic and anaerobic cultures yielded 3 bacterial strains.
The first—an anaerobic, slow-growing, catalase-negative gram-positive rod—was identified as Actinomyces israelii by 16S RNA gene sequencing.
The second strain was another anaerobic, very slow–growing, slender gram-negative rod with pointed ends, identified by 16S RNA gene sequencing as Fusobacterium nucleatum.
The third microorganism that was isolated was a fastidious, catalase-positive gram-negative rod that was identified as Actinobacillus actinomycetemcomitans.

การวินิจฉัย: Thoracic actinomycosis.

Posted by : cpantip , Date : 2010-04-19 , Time : 10:20:34 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 5


   พบได้บ่อยว่ามีแบคทีเรียหลาย species of bacteria ใน clinical samples อยู่ร่วมกับ Actinomyces species. ลักษณะของ flora อาจช่วยบอกถึงแหล่งของการติดเชื้อซึ่งในรายนี้น่าจะมีแหล่งจากในช่องปาก. การมีสุขภาพฟันไม่ดีเป็น predisposing factor อย่างหนึ่งของการเกิด thoracic actinomycosis, โดยทางเข้าของการติดเชื้ออาจเป็นจาก aspiration หรือทาง deep cervical fascial spaces เข้าสู่ mediastinum. ปัจจุบัน เป็นที่ยอมรับแล้วว่า actinomycotic infections มักเป็น polymicrobial และ synergistic. Actinobacillus actinomycetemcomitans, Eikenella corrodens, Fusobacterium species, Bacteroides species, Capnocytophaga species, Staphylococcus species, Streptococcus species, และ Enterobacteriaceae พบได้บ่อยร่วมกับ actinomycosis แต่จะเป็นเชื้อใด ขึ้นอยู่กับตำแหน่งของการติดเชื้อ. การมีเชื้อก่อโรคอื่นร่วมด้วยอาจช่วยทำให้เกิด actinomycotic lesion. ดังนั้นจึงมีเหตุผลที่ต้องหาเชื้อก่อโรคอื่น ด้วยเพื่อการวางแผนการรักษา (ตัวอย่างเช่น A. actinomycetemcomitans สัมพันธ์กับการติดเชื้ออย่างเรื้อรัง และการรักษาที่ล้มเหลวอาจเกิดจากเชื้อนั้นยังคงอยู่.

Posted by : cpantip , Date : 2010-04-19 , Time : 10:23:12 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 6


    Thoracic actinomycosis พบได้น้อย. การวินิจฉัยขึ้นอยู่กับการพบเชื้อ Actinomyces species ที่ยังมีชีวิตในรอยโรคที่ปอด เยื่อหุ้มปอด หรือที่ chest wall. bronchoscopy ไม่ช่วยในการวินิจฉัย (ยกเว้นว่ามี endobronchial involvement) และการเพาะเชื้อของ bronchial washings อาจพบ actinomyces ซึ่งเป็นเพียง colonization. มักต้องใช้ surgical approach เพื่อให้ได้ clinical specimen. อย่างไรก็ตาม ควรลองทำ percutaneous biopsy ก่อนทำ invasive procedures ดังเช่นในผู้ป่วยรายนี้.
ผู้ป่วยรายนี้ได้รับการรักษาด้วย high-dose intravenous penicillin (18 MU/วัน) นาน 2 สัปดาห์ ตามด้วย amoxicillin (1500 mg/วันแบ่งให้ 3 doses). ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นอย่างรวดเร็ว น้ำหนักเพิ่มขึ้นเป็น 64 กก. และผลเลือดต่างๆกลับมาเป็นปกติ. CXR ทำที่ 3 เดือนหลังเริ่มการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะหายจนเกือบเป็นปกติ. เนื่องจากการตอบสนองต่อการรักษาดีมาก จึงหยุดยาปฏิชีวนะเมื่อครบ 3 เดือน. ได้ส่งผู้ป่วยไปทำฟัน. ผู้ป่วยแข็งแรงดีเมื่อมาพบแพทย์ตามนัดที่ 9 เดือน.

Reference: Huits RMHG. Et al. A Painful Swelling on the Chest. Clin Infect Dis 2006;42:100–2.


Posted by : cpantip , Date : 2010-04-19 , Time : 10:44:42 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น