ความคิดเห็นทั้งหมด : 5

A 27-YOW had progressive swelling & deformity of right foot for 11 years.

หญิงอายุ 27 ปีมีเท้าขวาบวมและผิดรูปมากขึ้นมานาน 11 ปี ทำให้ไม่สามารถเดินได้
PE: there were draining sinuses and giant, white grains with a seropurulent discharge (รูป A).

Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2010-04-05 , Time : 08:24:50 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1

Radiograph of her foot (รูป B) showed marked soft tissue enlargement and bony lytic lesions.

Posted by : cpantip , Date : 2010-04-05 , Time : 08:26:36 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 2

คำถามค่ะ
1. การวินิจฉัยคืออะไร
2. จะ manage อย่างไร

Posted by : cpantip , Date : 2010-04-05 , Time : 09:42:59 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 3

ขอตอบค่ะ
หญิงอายุ 27 ปี
ปัญหา
1. มีเท้าขวาบวมและผิดรูปมากขึ้นมานาน 11 ปี
2. Deformed foot with draining sinuses and giant white grains with a seropurulent discharge
3. Diffuse osteolytic lesions of bones of foot.

จากลักษณะของเท้าที่ผิดรูปและมี sinuses และมี grain (ซึ่งเป็นการที่เชื้อมาจับกันเป็นก้อน) ให้การวินิจฉัยได้ว่าเป็น mycetoma ซึ่งแยกเป็น eumycetoma (เกิดจากเชื้อรา) และ actinomycetoma (เกิดจาก Actinomycetes ซึ่งอาจเป็น Nocardia spp. หรือ Actinomyces ก็ได้)

การวินิจฉัยเชื้อ: ต้องเอา grain (หรือ granule) มาย้อม Gram stain และ modified acid fast stain, ทำ biopsy รอยโรค และส่งเพาะเชื้อ fungi, aerobic and anaerobic bacteria แล้วจึงให้การรักษาที่เฉพาะค่ะ

Posted by : lara , Date : 2010-04-08 , Time : 15:31:10 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 4

คุณหมอ lara ตอบถูกต้องแล้วค่ะ เก่งมากค่ะ

Radiograph of her foot (รูป B) showed marked soft tissue enlargement and bony lytic lesions.
Direct microscopy of the grains (รูป C) showed characteristic features of nocardia.

Posted by : cpantip , Date : 2010-04-09 , Time : 15:59:22 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 5

Histopathology of a skin biopsy (รูป D) showed grains together with a granulomatous inflammatory reaction.

Culture confirmed the presence of Nocardia brasiliensis.

ก่อนหน้านี้ ผู้ป่วยเคยได้รับการรักษาด้วย oral penicillin สำหรับ actinomycetoma ซึ่งไม่ได้ผล.
ผู้ป่วยได้รับการรักษา nocardiasis ด้วย amikacin (500 mg twice daily) และ imipenem (500 mg three-times daily) ฉีดนาน 3 สัปดาห์ แล้วจึงเปลี่ยนเป้นยากิน co-trimoxazole (800 mg sulfamethoxazole และ 160 mg trimethoprim bid) และ dapsone (100 mg daily). ผู้ป่วยหายทั้งทางคลินิกและทางจุลชีววิทยา (negative microscopy and culture) ร่วมกับ sinus หายไปหมดหลังได้รับการรักษาด้วยยากินนาน 6 เดือน. ผู้ป่วยได้กินยาต่ออีก 1 ปีเพื่อป้องกันไม่ให้กลับเป็นอีก จากการติดตามที่ 2 ปีและ 10 เดือนต่อมา ผู้ป่วยยังไม่มีอาการใดๆ.

ลักษณะทางคลินิกในผู้ป่วยรายนี้ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การมีเม็ด (grains) สีขาวออกมา ทำให้นึกถึง mycetoma. Mycetoma มีลักษณะจำเพาะคือเป็นกับแขนขาโดยเป็นผลของการมีบาดเจ็บทำให้เชื้อก่อโรคเข้าไป การมี giant grains พบได้ไม่บ่อยและไม่สามารถใช้บอกถึงความรุนแรงหรือเรื้อรังของโรค. การมี giant grains อาจเป็นลักษณะของบาง subspecies ของ nocardia ซึ่งสามารถใช้ molecular tests identify subspecies เหล่านี้ได้แต่ไม่ได้ทำในผู้ป่วยรายนี้

Reference: Arenas R, et al. Giant grains of nocardia actinomycetoma. Lancet ID 2010; 10: 66.

หมายเหตุ ในกระทู้วันที่ 16/3/2510 "A 20-YOM had fevers with chills, productive cough, and weight loss for 1 month" เป็นผู้ป่วย pulmonary nocardiosis ซึ่งมี Gram stain และ modified acid fast stain ของ Nocardia ค่ะ

Posted by : cpantip , Date : 2010-04-09 , Time : 16:09:06 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น