ความคิดเห็นทั้งหมด : 5

A 34-YOM had prominent, progressively dilating superficial veins for 24-years




   ชายชาวบราซิลอายุ 34 ปีมีประวัติ prominent, progressively dilating superficial veins มานาน 24 ปี เริ่มต้นจากหลอดเลือดดำที่ขาขยายตัวก่อนแล้วค่อยๆ มีสีเปลี่ยนและโป่งพอง (รูป A) หลัง 5 ปี varicosities ปรากฏที่หน้าอกและท้อง (รูป B) มี gynecomastia, splenomegaly และ bilateral varicoceles ด้วย ผู้ป่วยไม่มีอาการเหลือง, spider angiomata หรือ testicular atrophy ไม่มีหลักฐานของ liver failure
CBC: platelet count 20,000/cu mm.
Duplex Doppler ultrasonography of the abdomen showed periportal fibrosis, splenomegaly, and high portal flow.
Esophagogastroduodenoscopy confirmed the presence of esophageal varices.

1. ผู้ป่วยรายนี้เป็นโรคติดเชื้อชนิดหนึ่ง เชื้อก่อโรคคือเชื้ออะไร และอธิบายความผิดปกติในผู้ป่วยรายนี้รวมถึง tortuous varicosities ได้อย่างไร
2. จะ manage อย่างไรต่อไป


Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2010-03-09 , Time : 12:00:01 , From IP : 172.29.3.68


ความคิดเห็นที่ : 1


   ขอลองตอบครับ
1. ผู้ป่วยรายนี้เป็นโรคติดเชื้อชนิดหนึ่ง เชื้อก่อโรคคือเชื้ออะไร และอธิบายความผิดปกติในผู้ป่วยรายนี้รวมถึง tortuous varicosities ได้อย่างไร?
>ลักษณะทางคลินิกที่พบในผู้ป่วยรายนี้เป็น signs หรือ “stigmata”ของ chronic liver disease(รวมถึง cirrhosis) ซึ่งเห็นโดยง่าย (ได้แก่ spider angioma, jaundice, sclera icterus, palmar erythema, gynecomastia, ascites, encephalopathy, asterixis) และ cirrhosis ก็มักเป็นสาเหตุของ portal hypertension ซึ่งนับว่าเป็น clinical portal hypertension ซึ่งเกิดจาก blood retention ใน portal area และมีการสร้าง collateral circulation โดยต่อผ่านตรงกับ general circulation (ไม่ผ่านตับ) โดยลักษณะทางคลิกนิกที่พบได้แก่ splenomagaly, varicoceles เป็นต้น สำหรับ collateral formation ที่เห็นบริเวณ abdominal wall น่าจะเป็น umbilical และ superficial epigastric vein with caput medusae
>สำหรับสาเหตุของ portal hypertension ประกอบด้วย prehepatic, intrahepatic และ posthepatic โดยสาเหตุส่วนใหญ่คือ prehepatic ได้แก่ thrombosis ของ portal vein ขณะที่ tumors infiltrating portal vein มักเป็นสาเหตุของ posthepatic portal hypertension สำหรับผู้ป่วยรายนี้มีลักษณะทางคลินิกและผลทางห้องปฏิบัติการที่บ่งบอกถึง cirrhosis ของตับซึ่งทำให้นึกถึง intrahepatic portal hypertension (พบว่าสำหรับ intrahepatic HT จะเกิด esophageal varices เร็ว, ข้อค้านของ prehepatic คือควรพบ impaired liver function, ส่วน posthepaticจะพบว่ามี ascites เป็นลักษณะเด่น) สำหรับสาเหตุของ intrahepatic HT โดยเฉพาะประเทศกำลังพัฒนา คือ Schistosomiasis นอกจากนี้ยังพบได้หลายภาวะได้แก่ chronic viral HBV/HCV, myeloproliferative diseases, Wilson disease เป็นต้น
2. จะ manage อย่างไรต่อไป?
1.สำหรับสาเหตุที่คิดถึงมากที่สุดตอนนี้คือ Schistosomiasis ดังนั้นจึงขอยืนยันการวินิจฉัยก่อนครับ สำหรับ diagnostic test ขณะนี้คงเป็น serologic test และ microscopic examination ของ stool เพื่อหาไข่ซึ่งอาจต้องส่ง microscopic examination หลายครั้งเนื่องจากไข่อาจมีปริมาณน้อยหรือว่าตรวจพบได้เป็นครั้งคราว ส่วน serology คือ Falcon assay screening test–enzyme-linked immunosorbent assay (FAST-ELISA) ซึ่งมี sensitivity ต่อ S.mansoni ถึง 99%, 95% สำหรับ S. haematobium แต่สำหรับ S. japonicum มี sensitivity น้อยกว่า 50% (สำหรับชนิดนั้นอาจต้องอาศัยข้อมูลทางระบาดวิทยาครับ กล่าวคือ สำหรับ asian intestinal schistosomiasis คงคิดถึง S.japonicum แม้ว่าทั้ง S.mansoni และ S.japonicum สามารถพบลักษณะ portal hypertension with splenomegaly ได้เช่นเดียวกัน)
2.ส่ง liver function test และ test สำหรับ HBV/HCV
[ref: Cichoz-Lach H, J Physiol Pharmacol. 2008 Aug;59 Suppl 2:231-8. Review.
JAMES H. MAGUIRE, Chapter 287 – Trematodes, Mandell, Bennett, & Dolin: Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed.]


Posted by : weeratian , Date : 2010-03-11 , Time : 23:49:32 , From IP : 172.29.22.75

ความคิดเห็นที่ : 2




   คุณหมอ Weeratian ตอบถูกต้องแล้วค่ะ

stool exam พบสิ่งผิดปกติดังในรูป สิ่งนี้คืออะไร
จะให้การรักษาอย่างไรคะ


Posted by : cpantip , Date : 2010-03-12 , Time : 14:28:34 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 3


   ขอตอบครับ
-->ข้อ1.stool exam พบสิ่งผิดปกติดังในรูป สิ่งนี้คืออะไร?
ลักษณะที่เห็นคือ embryonated egg ของ Schistosoma mansoni ครับ ซึ่งประกอบด้วย Miracidium(larva) และที่เด่นชัดคือมี lateral spine (หากเป็น S.haematobium นั้นจะพบ terminal spine ส่วน S.japonicum egg จะค่อยข้างกลมและมี inapparent spine) สำหรับ geographic distribution ของ S.mansoni คือ South America, Africa, Caribbean, Arabian peninsula
-->ข้อ2.จะให้การรักษาอย่างไรคะ?
1.drug of choice ของ Schistosomes ทุกสายพันธุ์คือ praziquantel ซึ่งมีกลไกรบกวน membrane permeability ของ parasite โดย adverse effects พบไม่รุนแรงมากมักเกิดภายใน 24 ชั่วโมงแรกซึ่งอาจเกิดจากปฏิกิริยาของร่างกายต่อ dying worm มากกว่าผลจากยา ได้แก่ ปวดศีรษะ, dizziness, ปวดท้อง เป็นต้น สำหรับ alternative treatment ของ S.mansoni infection คือ Oxamniquine ดังนั้นในผู้ป่วยรายนี้อาจให้ Praziquantel 40 mg/kg/day จำนวน 1-2 doses เป็นเวลา 1 วัน ครับ (โดยหลังจาก single treatment นี้มี cure rate 65-90%)
2.เนื่องจากยาดังกล่าวอาจยับยั้งการวางไข่ของตัวเต็มวัยได้ชั่วคราว ดังนั้นควรตรวจ stool examination อีกครั้งไม่เกิน 6 เดือนหลังจากการรักษา และคงต้องให้การรักษาอีกครั้งหากยังพบไข่ รวมถึงหากยังพบ eosinophilia หรือยังคงมีอาการอยู่คงต้องตรวจค้นพยาธิทันที สำหรับ serologic test อาจยังคงมีผลบวกแม้ว่าหายจากโรคแล้วหลายปี
3.การป้องกันคือ เลี่ยงสัมผัส fresh water ซึ่งอาจมี cercariae หากต้องสัมผัสโดยไม่อาจเลี่ยงได้ก็ควรเช็ดผิวหนังมากพอควรซึ่งอาจลด cercarial penetration ได้บ้าง
[ref: JAMES H. MAGUIRE, Chapter 287 – Trematodes, Mandell, Bennett, & Dolin: Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed.]


Posted by : weeratian , Date : 2010-03-13 , Time : 11:12:07 , From IP : 172.29.22.75

ความคิดเห็นที่ : 4




   ขออนุญาตแสดงภาพ life cycle ของ Shcistosome ครับ

Posted by : weeratian , Date : 2010-03-13 , Time : 11:13:53 , From IP : 172.29.22.75

ความคิดเห็นที่ : 5


   ขอบคุณคุณหมอ Weeratian มากค่ะ ที่ให้ข้อมูลมาอย่างครบถ้วน

ตรวจอุจจาระผู้ป่วยรายนี้ พบไข่ที่ยังมีชีวิตของ Schistosoma mansoni จึงยืนยันการวินิจฉัย intestinal schistosomiasis ซึ่งทำให้เกิด portal hypertension และ splenic sequestration ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย praziquantel ซึ่งทำให้การติดเชื้อ S. mansoni หายไป ทั้งๆที่เขามี profound portal hypertension เขาก็ยังคงแข็งแรงดี

มีประชาชนทั่วโลกมากกว่า 200 ล้านคนติดเชื้อ schistosomes ในจำนวนนี้ ประมาณ 120 ล้านคนมีอาการและ 20 ล้านคนป่วยหนัก ระหว่างทศวรรษที่ผ่านมา targeted interventions คือการควบคุมการเพิ่มจำนวนหอย ปรับปรุงคุณภาพของน้ำ และการรักษาผู้ที่มีพยาธินี้ มีส่วนช่วยลดภาระของโรค (burden of disease).

Reference: Rodrigues Durães A, Souza Araujo L. Tortuous Varicosities in Chronic Schistosomiasis. NEJM 2009;361 (6): e9.


Posted by : cpantip , Date : 2010-03-14 , Time : 13:15:37 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น