ขอลองตอบครับ
-->ข้อ1. การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นมากที่สุดคืออะไร
จากภาพ A ที่เห็นเป็นลักษณะ ulcerated mass ซึ่งมี chalky material โผล่ออกมา ลักษณะเช่นนี้ทำให้คิดถึง Tophi ซึ่งเป็นการสะสมของ monosodium urate crystals ใน soft tissue ดังนั้นการวินิจฉัยโรคควรเป็น chronic tophaceous gout ครับ (โดยสิ่งที่เป็น hallmark บ่งถึงความเรื้อรังของโรคคือ tophi และ bone abnormalities) สำหรับ Tophi นี้พบได้บริเวณ helix ของหู, olecranon process, IP joint นอกจากนี้ Tophi มักพบในบริเวณที่เคยได้รับการกระทบกระเทือน (trauma) ซึ่งอาจเข้าได้กับประวัติ fracture ของข้อศอกในผู้ป่วยรายนี้ อย่างไรก็ดีภาวะเรื้อรังจะมีอาการปวดหรือกดเจ็บน้อยกว่าภาวะเฉียบพลัน จึงอาจเรียกได้ว่าผู้ป่วยรายนี้อยู่ในภาวะ acute gout flare
-->ข้อ2. จะ manage อย่างไร
1.ซักประวัติเพิ่มเติมเกี่ยวกับอาการปวด บวม แดง เป็น ๆ หาย ๆ บริเวณข้อ เนื่องจากระยะเรื้อรังนี้ผู้ป่วยควรผ่านภาวะ acute intermittent gouty arthritis มาแล้วอย่างน้อย 10 ปี
2.นำ tophi ดังกล่าวไปตรวจ crystal examination สิ่งที่อยากตรวจพบซึ่งสนับสนุน gout คือ needle shaped, negative birefringence (Gram stain/culture ให้ผล negative)
3.เป้าหมายการรักษา gout ประกอบด้วย 1.ควบคุม acute attacks 2.จัดการกับ risk factor และ 3.การใช้ยาป้องกันการเกิดซ้ำและผลแทรกซ้อน (ขออ้างอิงตาม European League Against Rheumatism (EULAR))
>3.1สำหรับภาวะเฉียบพลันหรือ acute flare รักษาเช่นเดียวกัน โดยให้ NSAIDs หรือ corticosteroid เป็น fist-line ขึ้นกับ comorbidity และมี colchicines เป็น second-line ซึ่งต้องใช้ high-dose สำหรับผู้ป่วยรายนี้น่าจะมี renal insufficiency ซึ่งทั้งการใช้ NSAIDs และ colchicines คงไม่เหมาะสม การใช้ corticosteroid น่าจะเป็นทางเลือกที่ดีกว่าแต่ต้อง rule out ภาวะ joint sepsis (และหากผู้ป่วยเป็น DM ก็ควรใช้อย่างระมัดระวัง) โดย regimen ได้แก่ prednisolone 20-40 mg daily นาน 2-3 วัน และ taper นาน 10-14 วัน
>3.2 การใช้ urate-lowering agent ซึ่ง allopurinol เป็น first-line มี indication ในผู้ป่วยที่มี gouty attack มากกว่า 2 ครั้งต่อปี, มี joint damage, uric acid kidney disease และ tophaceous gout ดังผู้ป่วยรายนี้ แม้ข้อจำกัดคือในช่วง acute flare นั้นไม่สามารถเริ่มหรือเลิกใช้ยานี้ได้เนื่องจากจะทำให้เกิด fluctuation ของ serum uric acid ซึ่งจะส่งเสริมภาวะอักเสบ และหากต้องเริ่มยาตัวนี้คงต้องให้ prophylactic agent ด้วย ได้แก่ colchicines 0.6-1.2 mg daily นาน 3-6 เดือน ซึ่งช่วยลดความเสี่ยงของการ flare-up [allopurinol 300mg/d หรืออาจเริ่ม 50-100mg และ titrateเพิ่มครั้งละ 50-100mg ทุก 2-4 สัปดาห์ maximal daily dose=800mg มีเป้าหมายคือ serum uric level น้อยกว่า 6 mg/dL]
>3.3 สำหรับ nonpharmacologic treatment สามารถเริ่มได้ตั้งแต่ gout attack ครั้งแรก ประกอบด้วย กินเนื้อแดง อาหารทะเล ผลิตภัณฑ์จากนมลดลง และงดสุรา
[ref: Harrison Internal Medicine 17thed: Chapter 327. Gout and Other Crystal Arthropathies,
Schumacher HR Jr, Cleve Clin J Med. 2008 Jul;75 Suppl 5:S22-5. Review.,
Keith MP, Am J Med. 2007 Mar;120(3):221-4. Review.,
Eggebeen AT, Am Fam Physician. 2007 Sep 15;76(6):801-8. Review.]
Posted by : weeratian , Date : 2010-02-16 , Time : 16:22:55 , From IP : 172.29.22.75
|
