ขอลองตอบครับ
-->ข้อ1 รูป A คือ electrocardiogram 12-lead พบความผิดปกติอะไรบ้าง
จาก EKG ใบนี้ rate ประเมินยากแต่คิดว่าเร็วครับ เป็น regular rate, Northwest axis สำหรับความผิดปกติที่ลูกศรชี้น่าจะหมายถึง two QRS morphologies (alternating QRS axis of opposite polarities) ซึ่งทำให้คิดถึง bidirectional VT(ventricular tachycardia) มากที่สุดแม้ว่าจะเป็นภาวะที่พบยากแต่จัดเป็น classic arrhythmia ของ digitalis toxicity ซึ่งทำให้ EKG เป็นลักษณะของ VT มี regular rate ร่วมกับมี 2 QRS morphologies และมี opposite polarities
-->ข้อ2 ความผิดปกตินี้เกิดจากอะไร
สำหรับกลไกการเกิด bidirectional VT ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด แต่อาจเกี่ยวข้องกับ ectopic rhythm จาก bifocal automaticity ซึ่งวางอยู่ในตำแหน่งที่ตรงข้ามกัน หรืออาจเกิดจาก re-entry ของ left anterior และ posterior fascicle หรือทั้งสองกลไก สำหรับในระดับเซลล์นั้น digitalis ยับยั้ง Na-K ATP pump และอาจทำให้เกิด intracellular Ca overload และเกิดภาวะ delayed หลัง depolarization ดังนั้น triggered activity ก็อาจมีบทบาทใน digitalis intoxication ด้วย โดย drug intoxication ที่เกิดขึ้นใน case นี้ซึ่งใช้ยาขนาดเท่าเดิมน่าจะอธิบายจาก dehydration และอาจจะเป็นยาอื่นซึ่งมี nephrotoxicity อันก่อให้เกิด CrCl ลดลง รวมถึง diuretics ซึ่งทำให้เกิด hypokalemia และ hypomagnesemia สามารถทำให้ toxic dysrhythmia จาก digoxin มีความรุนแรงมากขึ้น
-->ข้อ3 จะ manage อย่างไร
การรักษาอาจต้องแยกกลุ่มผู้ป่วยที่มี hemodynamic stable และ instability โดยกลุ่มหลังนี้ต้องอาศัย aggressive treatment และ ALS guidelines รวมถึงการใส่ pacemaker ชั่วคราวหากมี significant bradycardia และ heart block ที่ไม่ตอบสนองต่อ atropine (ventricular tachydysrhythmia อาจตอบสนองกับ lidocaine, นอกจากนี้พบว่า charcoal ซึ่งใช้เพื่อ decontamination ได้ผลดี ในขณะที่ hemodialysis หรือ hemoperfusion ไม่ค่อยได้ผลเนื่องจากมี volume of distribution มาก)
1.เจาะ digitalis drug level (normal<2), ติดตาม Cr
2.ติดตามและรักษา Electrolyte imbalance ได้แก่ K, Mg
3.การรักษานั้นเป็น supportive treatment ได้แก่ IV fluid และติดตาม volume (อาจใช้ monoclonal antibodies)
(เพิ่มเติมเกี่ยวกับ digoxin: tissue distribution มาก (volume distribution=5-10L/kg), peak of effect=6-12 h, HL 30-50 h, 60% excrete ทางไต)
Ref: Ma G, J Emerg Med. 2001 Feb;20(2):145-52. Review.
Goodman & Gilman s Pharmacology 11e: Antiarrhythmic Drugs
Posted by : weeratian , Date : 2010-01-09 , Time : 00:09:56 , From IP : 110.164.189.211
|
