ความคิดเห็นทั้งหมด : 4

A 53-YOM with pemphigus vulgaris had acute cutaneous+mucosal exacerbation

ชายอายุ 53 ปีซึ่งเป็นโรค pemphigus vulgaris มานาน 1 ปีได้เข้ารับการรักษาในรพ.เนื่องจากมีรอยโรคใหม่ที่ผิวหนังและเยื่อบุในปาก เขาเริ่มได้รับการรักษาด้วย intravenous dexamethasone 4 มก.ทุก 8 ชั่วโมงและเพิ่ม azathioprine 100 มก/วันในสัปดาห์ที่สอง ระหว่างสัปดาห์ที่ 3 เขามีท้องเสียและอาเจียนซึ่งดีขึ้นจากการรักษาตามอาการ ต่อมาเขาปวดหัว ซึมลง หายใจเร็วและมี hypotension ผู้ป่วยถูกย้ายไป ICU และได้รับการวินิจฉัยว่ามี acute respiratory distress syndrome จึงได้รับ ventilatory support.

X-ray ปอดพบว่ามี extensive bilateral bronchopneumonia.

1. ผู้ป่วยน่าจะมีการติดเชื้ออะไร
2. จะ manage อย่างไรเพื่อให้ได้การวินิจฉัยที่ถูกต้อง

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2009-12-11 , Time : 13:52:20 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1

ขอลองตอบครับ
-->ข้อ1. ผู้ป่วยน่าจะมีการติดเชื้ออะไร?
ผู้ป่วยรายนี้ได้ systemic steroid นานถึง 3 สัปดาห์จึงอาจจัดอยู่ในอยู่ในสภาวะ immunodeficient หลังจากนั้นมี GI symptoms หลังจากนั้นมีอาการปวดศีรษะและ involve respiratoy system แม้ว่าในผู้ที่รับ immunosuppressive therapy การติดเชื้อทางระบบทางเดินหายใจจะเป็นไปได้หลายเชื้อก่อโรคไม่ว่า bacterial, fungal, viral หรือ parasitic แต่อย่างไรก็ตามหากประวัติดังกล่าวเกิดจากต้นเหตุเดียว คงต้องคิดถึง pathogen ซึ่งร่วมจาก GI tract และ disseminate ไปยังระบบอื่นได้แก่ระบบทางเดินหายใจ และอาจไปยังระบบประสาท ดังนั้นเชื้อที่เป็นไปได้ ได้แก่ parasite ได้แก่ S.stercoralis ซึ่งพบได้บ่อยในผู้ป่วยได้รับยาจำพวก immunosuppressive agent และ bacteria ได้แก่ E.coli, K.pneumoniae เป็นต้น (จาก chest x-ray ไม่เหมือน viral infection ซึ่งมักเป็น nodular หรือ interstitial infection)
--ข้อ2. จะ manage อย่างไรเพื่อให้ได้การวินิจฉัยที่ถูกต้อง?
1.ทำ Bronchoalveolar lavage และนำมา Gram stain และ culture
2.Stool examination
3.ตรวจร่างการระบบประสาท ได้แก่ stiffness of neck และ neurologic deficit และทำ LP ส่ง CSF profile
[Ref:1.Yu Whan Oh,December 2000 Radiology, 217, 647-656.
2.Uptodate: Common pulmonary infections in immunocompromised patients]

Posted by : weeratian , Date : 2009-12-13 , Time : 22:23:42 , From IP : 172.29.22.75

ความคิดเห็นที่ : 2

ข้อที่ 1
- คิดว่าผู้ป่วยรายนี้เป็นได้ทั้ง bacterial / parasite infection เพราะว่าผู้ป่วยรายนี้จัดเป็น immunocompromised host เพราะได้รับ systemic corticosteroid + AZA
ส่วน bacteria ที่น่าจะทำให้เกิดโรคได้ ก็น่าจะเป็นกลุ่ม gram negative bacteria
ซึ่ง involve GI tract and systemic ได้ เช่น E.coli ส่วน salmonella ไม่ค่อยมี extra intestinal ไม่ค่อยเจอที่ทำให้เกิด ARDS
parasite ที่เจอบ่อยคงเป็น stongyloids ที่สามารถไปได้ทั้ง GI และ lung

ข้อที่2.
Mx เพิ่มเติมคือ - bronchoalveolar lavage ส่ง BAL G/S , C/S , wet smear ดู strongyloid (iodine wet smear เห็นชัดขึ้น)
- stool exam
- H/C
ส่วนเรื่องที่ซึมลง+หายใจเร็ว+hypotension ก็คงเป็นจาก sepsis + ARDS
ในกรณีนี้อาจพบว่าเป็น mix infection ทั้ง gram negative bacteria + strongyloid ได้

Posted by : GABA , Date : 2009-12-14 , Time : 15:04:20 , From IP : 172.29.11.60

ความคิดเห็นที่ : 3

คุณหมอ Weeratian และคุณหมอ GABA ตอบได้ถูกต้องแล้วค่ะ

เสมหะจากendotracheal tube ถูกส่งไปตรวจหาแบคทีเรียและเชื้อรา
1. ในรูป A คือ Ziehl-Neelsen stain of bronchial secretions พบความผิดปกติอะไร
2. จะ manage อย่างไร

Posted by : chpantip , Date : 2009-12-16 , Time : 08:16:22 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 4

ขอตอบค่ะ
1. Ziehl-Neelsen stain of bronchial secretions พบตัวอ่อนของ Strongyloides stercoralis จำนวนมาก การวินิจฉัยคือ hyperinfection syndrome หรือ disseminated strongyloidiasis
2. ทำ hemoculture ให้ albendazole+ivermectin ร่วมกับ broad spectrum antibiotic

Posted by : lara , Date : 2009-12-22 , Time : 16:11:10 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น