ความคิดเห็นทั้งหมด : 3

A 56-YOM had diarrhea and dull epigastric pain for 3 days

ชายอายุ 56 ปีมาที่ ER เนื่องจากท้องเสียและปวดตื้อๆ ที่ลิ้นปี่มา 3 วัน ผู้ป่วยกินยารักษาท้องเสียแล้วหยุดถ่าย แต่ปวดท้องรุนแรงขึ้นและปวดทั่วท้อง ไม่มีอุจจาระสีดำหรือเป็นเลือด ไม่ได้กินยา nonsteroidal antiinflammatory drugs.
On physical examination, the patient appeared to be in great distress and was tachycardic, with otherwise normal vital signs. His abdomen was diffusely tender with rebound; bowel sounds were absent. The rectal examination revealed occult blood.
Laboratory evaluation showed leukocytosis, with a white-cell count of 20,400 /cumm and 82% segmented neutrophils. No anemia was found.

1. รูป A คือ Supine plain radiography of the abdomen พบความผิดปกติอะไร นึกถึงอะไร
2. จะ manage อย่างไร

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2009-12-10 , Time : 16:01:40 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1

ตั้งใจดูอยู่นาน แต่ก็ยังไม่รู้ว่าเป็นอะไรนะคะ
แต่ดูแล้วเหมือนเป็น air ที่อยู่นอก bowel เห็น bowel wall อยู่รอบๆ
คงจะมี visceral organ perforation แต่ไม่ทราบว่าจากอะไรค่ะ
ส่วนจะทำอะไรเพิ่มเติมก็อาจทำ film abdomen upright ดูอีกที
หรือถ้าปวดท้องมาก ตรวจร่างกายถ้ามี guarding อาจต้องผ่าตัดเลย หรือ อาจให้ CT abdomen ดูก่อนก็ได้ค่ะ

Posted by : GABA , Date : 2009-12-14 , Time : 15:14:03 , From IP : 172.29.11.60

ความคิดเห็นที่ : 2

ขอตอบครับ
-->ข้อ1. รูป A คือ Supine plain radiography of the abdomen พบความผิดปกติอะไร นึกถึงอะไร ?
จากประวัติและการตรวจร่างกายนั้นบ่งบอกถึง peritonitis การถ่ายภาพรังสี chest x-ray มีความจำเป็นเพื่อหา free air ใต้ diaphragm โดย most common finding ของ perforated viscus คือการพบ RUQ subdiaphragmatic free air แต่ก็มีรายงานว่าอาจจะไม่เห็น free air ได้ ส่วน sign ซึ่งบ่งบอกถึง pneumoperitoneum ในท่านอน ซึ่งพบมากเป็นอันดับสองคือ Rigler sign(double-wall sign) นอกจากนี้ sign ในท่านอน ได้แก่ football sign (gas อยู่รอบนอก peritoneal cavity ทั้งหมด), falciform ligament sign (gas อยู่รอบ falciform ligament), inverted-V sign(gas อยู่รอบ medial umbilical folds) และ telltale triangle sign(triangular air ซึ่งห้อมล้อมด้วย bowel ทั้ง 3 loops หรือประกอบด้วย bowel 2 loopsร่วมกับ abdominal wall)
>>ดังนั้นในรายนี้คิดว่าเป็น telltale triangle sign มากที่สุดครับ
-->ข้อ2. จะ manage อย่างไร
การวินิจฉัยคือ perforation of bowel เนื่องจากผู้ป่วยมีอาการปวดท้องรุนแรง ตรวจร่างกายมี abdomen ซึ่ง rigid และ tender ร่วมกับมีไข้สูงและ leukocytosis
1.รักษา hemodynamic instability (หากมี) 2.NG tube เพื่อ gastric suction 3.blood/urine culture 4.ให้ antimicrobials 5.ในผู้ป่วยรายนี้ควรปรึกษาศัลยแพทย์เพื่อ emergency laparotomy
[Ref: 1.CURRENT Diagnosis & Treatment: Emergency Medicine: Perforation of the Bowel
2.Lin AC, Am J Emerg Med. 2006 Sep;24(5):642-3.]

Posted by : weeratian , Date : 2009-12-14 , Time : 23:37:21 , From IP : 172.29.22.75

ความคิดเห็นที่ : 3

คุณหมอ GABA และคุณหมอ Weeratian ตอบถูกทั้งคู่ค่ะ ขอบคุณสำหรับข้อมูลด้วยค่ะ
คำตอบคือ telltale triangle sign

Supine plain radiography of the abdomen: a small triangular pocket of air outlined by three adjacent bowel loops (Panel A, arrow), a finding that was consistent with the presence of free intraperitoneal air; this is known as the telltale triangle sign.
Abdominal computed tomography confirmed the presence of pneumoperitoneum (Panel B, arrowheads) and also showed a subdiaphragmatic abscess with an air–fluid level (Panel B, arrow).
ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด พบว่ามี perforated gastric ulcer และฝีในช่องท้อง 2 ก้อน เขาได้รับการผ่าตัด ulcerectomy with pyloroplasty และ drainage of the abscesses หลังผ่าตัดเขาได้รับ proton-pump inhibitor.
จากการติดตามที่ 6 เดือนหลังผ่าตัด ผู้ป่วยสบายดี

Reference: Huang MY, Chang WH. Telltale triangle of pneumoperitoneum. NEJM 2009; 361 (1): 73.

Posted by : chpantip , Date : 2009-12-16 , Time : 08:05:45 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น