ความคิดเห็นทั้งหมด : 2

A 62-YOM had ileus, marked abdominal distention, hypotension and oliguria




   ชายอายุ 62 ปีมารพ.ด้วย ileus, marked abdominal distention, hypotension, และ oliguria เขามีประวัติ chronic psychosis มานาน 15 ปี

Laboratory findings included renal dysfunction, abnormal liver-function values, and marked hyponatremia.
ดูดทาง nasogastric tube ได้ fluid 4800 มล.

รูป A คือ anteroposterior abdominal radiograph: ptotic gastric fundus filled with a very large, radiopaque density.
1. สิ่งที่อยู่ในกระเพาะอาหารของผู้ป่วยคืออะไร
2. จะ manage อย่างไร


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2009-12-08 , Time : 08:28:19 , From IP : 172.29.3.68


ความคิดเห็นที่ : 1


   ขอลองตอบครับ
-->ข้อ1. สิ่งที่อยู่ในกระเพาะอาหารของผู้ป่วยคืออะไร?
สิ่งที่อยู่ในกระเพาะอาหารเป็น metallic density (เข้มกว่า bone มาก) จากประวัติ chronic psychosis ทำให้คิดถึงการกลืนกินสิ่งแปลกปลอมมากที่สุด สิ่งที่เห็นจาก film ท่า AP นี้เป็นวัตถุรูปร่างเป็นเส้น ๆ และรวมเป็นก้อนในกระเพาะอาหาร ทั้งนี้เพื่อทำให้การคาดเดาแม่นยำยิ่งขึ้น อยากส่งภาพ lateral view เพื่อจิตนาการรูปร่างของวัตถุได้ดีขึ้น อย่างไรก็ดี สิ่งที่ทราบจาก anatomy นั้น พบว่าวัตถุที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางมากกว่า 2 เซนติเมตรอาจไม่สามารถผ่าน pylorus ไปได้ และวัตถุที่ยาวกว่า 6 เซนติเมตรอาจไม่สามารถผ่าน duodenum ได้ ซึ่งวัตถุดังกล่าวมีความยาวน้อยกว่าความกว้าง thoracic vertebral body ซึ่งมีค่าประมาณ 4-5 เซนติเมตร จึงทำให้คิดว่าปัญหาซึ่งทำให้วัตถุติดอยู่ในกระเพาะอาหารนั้นน่าจะเกิดจากวัตถุนั้นน่าจะมีความกว้างด้วย ซึ่งต้องมากกว่าหรือเท่ากับ 2 เซนติเมตร สิ่งที่นึกออกน่าจะเป็นใบมีดหรือแผ่นโลหะ ครับ
-->ข้อ2. จะ manage อย่างไร?
1.ซักประวัติสิ่งที่ผู้ป่วยกิน แต่ความเชื่อถือของประวัติอาจจะน้อยในผู้ป่วยรายนี้
2.ตรวจร่างกายหา sign ของ obstruction (ซึ่งมีอยู่แล้วในผู้ป่วยรายนี้), perforation และ bleeding
3.สิ่งที่คิดถึงคือวัตถุมีคม ดังนั้นแม้ว่าผู้ป่วยไม่มีอาการใดเลยก็ตาม ก็ควรจะเอาออกโดย endoscopy โดยด่วนเนื่องจากพบว่า 15-35% ของสิ่งแปลกปลอมที่มีคมจะทำให้ GI perforate ได้ แต่ผู้ป่วยรายนี้ปรากฎอาการดังกล่าว ในฐานะ GP คงต้องส่งต่อให้ gastroenterologist หรือศัลยแพทย์ เพื่อดำเนินการนำวัตถุนี้ออก อาจโดย endoscopy หรือผ่าตัดต่อไปครับ
[ref:
Webb WA, Gastrointest Endosc. 1995 Jan;41(1):39-51. Review.
Stack LB, Munter DW, Emerg Med Clin North Am. 1996 Aug;14(3):493-521. Review.]


Posted by : weeratian , Date : 2009-12-08 , Time : 21:24:41 , From IP : 172.29.22.75

ความคิดเห็นที่ : 2




   
คุณหมอ Weeratian ตอบได้ถูกต้องแล้วค่ะ เก่งมากค่ะ

จาก laparotomy พบว่า กระเพาะอาหารถูกขยายจากเหรียญ สร้อยคอและเข็มปริมาณ 5.5 กก. (รูป B). ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด partial gastrectomy with Braun"s anastomosis เนื่องจากมี pressure necrosis. เกิดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดคือ septic shock และ multiple-organ failure ผู้ป่วยเสียชีวิตวันที่ 12 หลังผ่าตัด

ประมาณ 90% ของสิ่งแปลกปลอมที่กินเข้าไปจะผ่านออกมาเอง แต่ 10-20 % ต้องเอาออกโดยใช้ endoscopy มีอยู่ 1% ของผู้ป่วยที่จำเป็นต้องเอาออกโดย laparoscopy หรือ laparotomy ของมีคมหรือของใหญ่ๆ ดังเช่นในผู้ป่วยรายนี้อาจทำให้กระเพาะอาหารหรือทางเดินอาหารอุดตันหรือทะลุ และทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้

เรื่องนี้เป็น medical mystery ที่ลงใน NEJM. บรรณาธิการได้รับคำตอบ 666 ฉบับ (51 % จากแพทย์ที่ทำงานแล้ว , 27 % จากแพทย์ที่กำลังเรียนต่อ, 10 % จากนักศึกษาแพทย์ และ 12 จากผู้อ่านอื่นๆ) จาก 73 ประเทศ

88% ของผู้ตอบตอบว่า consistent with pica (pica เป็นคำลาตินสำหรับ magpie ซึ่งเป็นนกที่กินทุกอย่างที่พบเห็น). 23 % ตอบถูกต้องว่ามีเข็มหรือเข็มหมุด และ 8% ตอบว่าเป็นเหรียญ
คำตอบอื่นๆ ได้แก่ infection (ascariasis), cancer (gastric and transitional-cell carcinomas), endocrine and metabolic illnesses (hypothyroidism, hyperparathyroidism, and porphyria), ingestion of heavy metals (bismuth, mercury, and lead), และ bladder disorders (calculi and foreign bodies in the urethral bladder).

มี comment ที่น่าสนใจหลายฉบับ เช่น
-"This man would not pass through airport security";
-"Normally you hear about a treasure chest, but this is truly a treasure abdomen" และ
-"Don”t let him in the MRI suite."
ผู้ป่วยรายนี้เตือนถึงปัจจัยที่สำคัญที่ต้องนึกถึงในการดูแลผู้ป่วยโรคจิตหรือปัญญาอ่อน

Reference: Francois B, Brenet O. A medical mystery. N Engl J Med 2004;350:59.


Posted by : chpantip , Date : 2010-01-03 , Time : 16:54:56 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น