ความคิดเห็นทั้งหมด : 5

A 62-YOM with acute leukemia had cellulitis on left foot and neutropenic fever




   ชายอายุ 62 ปีมารพ.เนื่องจากมี cellulitis ที่เท้าซ้ายและ neutropenic fever.
เขามี recurrent T cell acute lymphoblastic leukemia หลังจากได้รับ allogeneic peripheral stem cell transplant
2 วันก่อน เขาสังเกตว่าผิวหนังระหว่างนิ้วนางและนิ้วก้อยของเท้าซ้ายแดงและปวดไม่มีประวัติ trauma, การทำสวนหรือสัมผ้สกับสัตว์มาก่อน

PE: A 1-cm by 2-cm area of cellulitis and a small interdigital skin breakage of unknown duration were noted.

ผลของ superficial wound culture หลายครั้งขึ้น vancomycin-resistant Enteroccocus faecium. ในเบื้องต้น เขาได้รับ vancomycin และ piperacillin-tazobactam ต่อมา ได้เปลี่ยนเป็น linezolid และ imipenem เนื่องจาก persistent fever (T 38.9°C) และ cellulitis ลุกลามมากขึ้น
3 วันต่อมา เกิดมีหนังตาซ้ายตก, ไอและหอบเหนือย

MRI of orbits revealed left lacrimal gland edema.
CT of the chest revealed a right lower lobe infiltrate with multiple pulmonary nodules.

วันที่ 6 ของการอยู่ในรพ. เกิดมี target lesions ที่ด้านขวาของลำตัว ต้นขาทั้ง 2 ข้าง ที่หน้าเหนือริมฝีปากบน และที่มือซ้าย
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการในขณะนั้น: WBC count of 0.1 cells/L with 20% neutrophils.

รูป A คือรูปเท้าของผู้ป่วยเมื่อวันที่ 9 ของการอยู่ในรพ.


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2009-11-24 , Time : 14:43:53 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1




   รูป B target lesion ทื่มือของผู้ป่วยในวันที่ 9 ของการอยู่ในรพ.

Posted by : chpantip , Date : 2009-11-24 , Time : 14:46:39 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 2




   การเพาะเชื้อจาก skin biopsy specimen จาก punch biopsy ของรอยโรคขึ้นเชื้อดังแสดงในรูป C ภายใน 48 ชม. (lactophenol blue stain)

1. การวินิจฉัยคือ...............................................
2. จะ manage อย่างไรต่อไป



Posted by : chpantip , Date : 2009-11-24 , Time : 14:51:34 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 3


   ถ้าอาจารย์ไม่บอกว่าเป็น lactophenol blue stain
ผมคง Dx Toxoplasmosis เนื่อจากเห็นเหมือน trophozoite ของ Toxoplasma gondii

แต่พอดูดีๆ เห็น hyphae ด้วยครับ
Delicate blue hyphae and fruiting structures with a pale blue background
DDX Aspergillus brasiliensis
Trichophyton mentagrophytes
Microsporum gypseum

เมื่อประกอบกับ ประวัติ Immunocompromised host + CT chest right lower lobe infiltrate with multiple pulmonary nodules
คิดถึง disseminated Aspergillosis ครับ

Lactophenol Cotton Blue Stain is useful in the recognition and presumptive identification of fungi. Additional characteristics including colony morphology and biochemical tests should be used where appropriate for final identification

Rx High-dose intravenous amphotericin B (ไม่แน่ใจว่า 7 mg/kg/day รึเปล่า)
คงต้องระวัง ไข้ สั่น ซีด hypoK hypoMg renal failure
อาจต้องให้ pre fluid + CPM ก่อนใ้ห้ยาครับ


ตอบมาตั้งเยอะ ไม่รู้ว่าจะหน้าแตกไม๊ครับ
รบกวนอาจารย์ช่วยชี้แนะด้วยครับ

สงสัยว่า เมื่อไร เราถึงจะคิดที่จะส่งตรวจ lactophenol blue stain ครับ

Posted by : patsk120 , E-mail : (patsk120@hotmail.com) ,
Date : 2009-11-24 , Time : 15:59:40 , From IP : 118.173.10.231.adsl.

ความคิดเห็นที่ : 4


   คุณหมอ patsk ตอบมารวดเร็วมากค่ะ คุณหมอตอบถูกว่าเป็น fungal infection
การวินิจฉัยที่ definite ได้จากการเพาะเชื้อแล้วเอา colony มาย้อม lactophenol blue stain ซึ่งพบว่าเป็น canoe-shaped, septate macroconidia

การวินิจฉัย: disseminated fusariosis
การเพาะเชื้อจาก punch biopsy specimen ทำที่รอยโรคของผู้ป่วย (รูป A และ B) พบว่าเป็น Fusarium species จาก lactophenol blue stain: with canoe-shaped, septate macroconidia (รูป C).
-Fusarium species พบได้ทั่วไปในสิ่งแวดล้อม. เชื้อนี้อาจทำให้เกิด endophthalmitis, cellulitis, onychomycosis, osteomyelitis, sinusitis หรือ brain abscesses ในคนที่ภูมิคุ้มกันปกติ และก่อนหน้านี้มีรายงาน outbreak ของ keratitis ในคนที่ใส่ contact lens wearers ในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง เชื้อนี้สามารถทำให้เกิด cellulitis และ disseminated infection ร่วมกับ pneumonitis และ bacteremia

Fusariosis เป็นภาวะแทรกซ้อนใน 0.06% ของผู้ป่วย acute leukemia และ 1.2% ของ allogeneic bone marrow transplantations ในสถาบันแห่งหนึ่งโดยอัตราของ fusariosis กำลังเพิ่มขึ้น ปัจจัยเสี่ยงของโรคนี้คือ skin breakdown และ paranychia. ความรุนแรงของ immunosuppression สัมพันธ์โดยตรงกับความเสี่ยงของ disseminated disease. ระยะเวลาเฉลี่ยของ neutropenia ในผู้ป่วยที่มี disseminated infection คือ 16 วันในรายงานหนึ่ง ในรายงานเดียวกันนี้ ผู้ป่วยที่ไม่ได้มี neutropenia ทั้งหมดที่มาด้วย disseminated disease มีภาวะ immunosuppressed จากการรักษาด้วย steroid.

อาการและอาการแสดงของ disseminated fusariosis คือไข้ซึ่งดื้อต่อยาปฏิชีวนะ (ใน ผู้ป่วย 90%), skin lesions (ในผู้ป่วย 70%–90%) ซึ่งมักเป็น disseminated (ในผู้ป่วย 66%), และ pulmonary infiltrates or nodules (ในผู้ป่วย 54%) อาการและอาการแสดงทั้งหมดนี้พบในผู้ป่วยรายนี้ skin lesions เป็น ecthyma-like หรือ target lesions การวินิจฉัยอาจได้จาก blood culture (ในผู้ป่วย 40%) หรือ biopsy skin lesions. การมี skin lesion สัมพันธ์กับ fungemia แต่มักเกิดก่อน bacteremia ประมาณ 5 วัน

มีรายงานการรักษาที่ได้ผลจากการใช้ยา amphotericin B products, itraconzole, posaconazole และ voriconazole. มีรายงานการรักษาหายด้วยการใช้ยา echinocandin แม้ว่ายานี้มีฤทธิ์ vitro activity ไม่ดีต่อ Fusarium species. อัตราตายของโรคนี้ยังสูง (50%–80%) ทั้งที่ได้รับการรักษาก็ตาม และการตายสัมพันธ์อย่างมากกับ persistent neutropenia หรือการใช้ steroid ถ้าไม่มี ปัจจัยทั้งสองนี้ อัตรารอดสูงถึง 70%
ผู้ป่วยรายนี้ได้รับการรักษาด้วย voriconazole (400 mg ทุก 12 ชม.ในวันแรกและ 200 mg ทุก 12 ชม.หลังจากนั้น) และ neutrophil count กลับเป็นปกติในวันที่ 11 ของการอยู่รพ. ไข้และรอยโรคที่ผิวหนังหายไปอย่างรวดเร็ว และ nodules ที่ปอด ก็มีขนาดเล็กลง ผู้ป่วยได้กลับบ้านหลังจากนั้น

Reference: Polk C, Forrest G, Cross A. Cellulitis in a patient with leukemia. CID 2007;44:1249-50.



Posted by : chpantip , Date : 2009-11-26 , Time : 13:44:31 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 5




   มีรูป Aspergillus in Lactophenol blue stain มาให้ดูด้วยค่ะ

Posted by : chpantip , Date : 2009-11-26 , Time : 13:49:31 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น