ความคิดเห็นทั้งหมด : 3

ชายพม่าอายุ 25 ปีมีไข้สูงมา 2 สัปดาห์


   คุณหมอ Patsk 120 ได้ส่งจดหมายนี้มาถึงดิฉันทาง email จึงขออนุญาตมาลงใน e-consult ด้วยค่ะ

ชาย พม่า อายุ 25 ปี
ประวัติ 2 สัปดาห์ก่อน ไข้สูง ไม่มีอาการอื่นๆ ตับไม่โต skin lesion ไม่มี
CBC WBC 5600 PMN 50 Lymph 35 Plt 220000 Hct 42 Hb 14
Rx as Rickettsia Doxy100 1x2 x 2 days แนวโน้มไข้ลง F/U CBC ไม่ต่างจากเดิม
จึง D/C ให้ doxy ครบ 1 wk

หลัง กิน doxy ครบ 1 สัปดาห์ ผู้ป่วยมีอาการถ่ายเหลวเป็นน้ำ
ไป คลินิกเอกชน ตรวจ AntiHIV positive
CXR - abnormal film
suspected periosteal reaction at lower border of 8th-9th ribs both sides

ขอรบกวนเรียนปรึกษาอาจารย์ ครับว่า DDx อะไร
TB ยัง R/O ไม่ได้
ถ้า Sputum AFB negative จะ R/O TB ได้หรือไม่
ตอนนี้ work up Calcium phosphorus albumin parathyroid hormone
รอผลอีกเจ็ดวันครับ

ขอบคุณครับ
ปล. อาจารย์ attach รูปขึ้นในเวบบอร์ด MED ยังไงอ่ะครับ
ผมหาทาง attach รูปไม่ได้ จึงขอรบกวนส่งข้อมูลมาถามอาจารย์ทาง email

ขอบพระคุณเป็นอย่างสูงครับ

patsk120





Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2009-11-24 , Time : 13:45:12 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1


   ต้องขอโทษที่ตอบจดหมายคุณหมอช้าไปหน่อย เพราะไม่ได้เข้า internet 3 วันค่ะ
ปัญหาของผป.รายนี้คือ
1. HIV infection
2. abnormal CXR
suspected periosteal reaction at lower border of 8th-9th ribs both sides
3. fever 3 wks ไข้หายแล้วหรือยังคะ
4. watery diarrhea หายหรือยังคะ

ถ้าว่าตาม incidence OI ใน HIV infected patient ก็เป็น TB มากที่สุด อาการต่างๆก็เข้ากับ TB ค่ะ ถึงจะตรวจ sputum ไม่พบ AFB ก็ตาม
การมี periosteal reaction ของ bone บอกว่าเป็น osteomyelitis ค่ะ อาจจะเกิดจากเชื้ออะไรก็ได้ ถ้าเข้ากับอาการของผป.รายนี้ก็น่าจะเป็น TB, NTM (non-tuberculous mycobacteria), fungal infection (histoplasma, penicillium marneffei หรือ cryptococcus), nocardia หรือ salmonella ก็ได้ค่ะ ลักษณะนี้เป็น disseminated infection

จะ manage อย่างไร
1. หาค่า CD4
2. Blood culture for bacteria, mycobacteria, fungi
3. ทำ LFT ดูว่ามี liver involvement หรือไม่ ถ้า ALP สูงๆ อาจทำ Liver biopsy และส่ง culture for bacteria, mycobacteria, fungi ด้วย
4. ถ้าสามารถ เจาะดูดจาก rib ได้เพื่อหาเชื้อก่อโรค ก็น่าทำนะคะ
5. ถ้าเขายังมี diarrhea อยู่ ก็ส่ง stool ย้อมหา AFB ซึ่งถ้า positive ก็นึกถึง TB มากๆ

ส่วนเรื่องรูป ใช้เป็น JPG file ค่ะ

ขอบคุณมากค่ะ


Posted by : chpantip , Date : 2009-11-24 , Time : 13:47:33 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 2


   คุณหมอพัฒน์ได้ตอบกลับมาแล้วค่ะ ขอบคุณมากนะคะ ถ้าจะกรุณาส่งรูป CXR มาให้ดูด้วยก็ยิ่งดีค่ะ ชื่นชมคุณหมอมากค่ะที่ยัง active มาก เป็นห่วงผู้ป่วยและสนใจวิชาการซึ่งจะทำให้เราทำงานสนุกขึ้นและเป็นประโยชน์กับผู้ป่วยด้วยนะคะ

ขอบพระคุณอาจารย์อย่างยิ่งที่ได้ให้คำแนะนำครับ
ผมได้ส่ง emailไปถามหลายท่าน
ได้คำตอบมาน่าขบคิดหลายแง่มุมครับ

จากเพื่อน พชท ภาค รังสี ได้เรียนถามอาจารย์ภาครังสี
อาจารย์แนะนำมาว่า ถ้าอาการทางคลินิกปกติดี อาจจะเป็น เงาของ anterior rib ก็เป็นได้

จากอาจารย์พิสุทธ์ ได้แนะนำมาว่า ที่ bony compartment อื่นๆ ไม่มี lytic blastic lesion และ lung parenchyma ดูดี
ลักษณะ ดูsymmetry กันมาก น่าจะbenign แต่อาจารย์พิสุทธ์ ได้แนะนำมาว่า ให้คิดถึง Hyperthrophic osteoarthropathy ด้วย

ส่วนเรื่อง HIV ตอนนี้ รอเจาะ CD4 ครับ อยู๋ รพ เกาะ ต้องรอเจาะเดือนละครั้ง 6.00 น.
แล้วส่งเลือดไปทีเดียวตอน 7.00 น.ไปทางเรือ เพื่อให้ทันเวลาครับ จึงอาจจะล่าช้าหน่อย

ตอนนี้ ผมพยายาม work up ว่า lesion ที่เห็นจาก CXR นั้น
มีการทำลาย bone หรือไม่ จึงรอผล calcium phosphorus ส่วนLDH ไม่ได้เจาะครับ
(แหะๆ ขอบยอมรับว่าพลาด เพราะคิดไม่ถึงจุดนั้นครับ)

ส่วนเรื่อง Diarrhea
สงสัยว่า การให้ bactrim prophylaxis 80mg TMP / day ซึ่งเป็นปริมาณ 1/4 ของDose Rx Cyclospora Isospora
จะทำให้ yield ในการตรวจ stool exam ลดลงไปรึเปล่าครับ
ที่ถามเพราะว่า ถ้าเกิดว่า มันได้ yield ลดลง แสดงว่า เราไม่มีทางพิสูจน์ได้ง่ายๆเลยว่ามันมี Isospora Cryptosporium Cyclospora ในstool ถ้าหากต้องส่งไป colonoscope แล้ว เทียบcost น่าจะ try Rx ไปเลย จะประหยัดค่าใช้จ่ายกว่าไหมครับ

ขอบพระคุณอาจารย์ที่ช่วยเหลือ และกรุณานำข้อมูลไปลงเวบบอร์ดเพื่อให้เกิดการแลกเปลี่ยนเรียนรู็
ขอบพระคุณ รพ. มอ ที่สอนให้ผมคิดแบบ problem based learning ได้

ขอบคุณครับ
พัฒน์ ศิษย์ผู้ด้อยประสบการณ์


Posted by : chpantip , Date : 2009-11-25 , Time : 07:33:27 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 3


   สำหรับเรื่อง diarrhea ขนาดของ bactrim สำหรับ PCP prophylaxis ที่ต่ำมาก ยิ่งถ้าเป็นเม็ดเดียวไม่พอสำหรับรักษา cyclospora และ isospora ส่วน cryptosporidium ใช้ bactrim รักษาไม่ได้ผลค่ะ เรื่องที่ว่า low dose ของ bactrim จะทำให้การตรวจพบ cyclospora และ isospora ลดลงหรือไม่ ดิฉันไม่มีข้อมูลค่ะ การรักษา Isosporiasis ที่ recommend ใน Mandell เล่มใหม่ คือ bactrim forte (TMP 160 mg) 1x4 นาน 10 วันค่ะ คุณหมอให้ยาไปเลยก็ได้ค่ะ



Posted by : chpantip , Date : 2009-11-25 , Time : 07:52:28 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น