ขอลองตอบครับ
-->ข้อ1. รูป 1 คือ CT scan ของ right calf พบความผิดปกติอะไรบ้าง
เป็นภาพ CT ของ Rt lower limb (Tibia และ fibula ยังคงปกติดี) มี enlargement of muscle ในกลุ่ม deep posterior compartment รวมถึงพบ heterogeneous attenuation และมี fluid collection อยู่ภายใน ก็คิดถึง abscess มากที่สุด
-->ข้อ2. การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นคือ.......
จากอาการที่มีไข้, localized muscle pain และ เจ็บที่ขาขวา อีกทั้งจากผลทางห้องปฏิบัติการพบ bacteremia และ CT พบ intramuscular pus จึงคิดถึง pyomyositis มากที่สุด
คิดว่าผู้ป่วยรายนี้อยู่ใน second stage หรือ suppurative stage ซึ่งมี signs ที่เด่นชัดได้แก่ ไข้สูงร่วมกับหนาวสั่น และมี septic syndrome อีกทั้ง local abnormalities มี tenderness, swelling, fluctuance(=pus), myalgia และลักษณะผิวหนังซึ่งอักเสบ
ทั้งนี้เนื่องจากเชื้อก่อโรคที่น่าเป็นสาเหตุคิดว่าเป็นเรื่องเดียวกันกับที่พบในเลือด อีกทั้งไม่มีประวัติ penetrating wound เช่นการฉีดยาบริเวณน่องซึ่งทำให้คิดถึง contiguous infection จึงคิดว่าไม่สนับสนุน primary muscle abscess ซึ่งพบได้บ่อย ดังนั้นจึงต้องคิดถึง metastatic infection มากขึ้น และถึงแม้ว่า pyomyositis จะเป็น rare complication ของ bacterial endocarditis แต่ก็พบใน intravenous drug abuser ได้(left-sided S.aureus endocarditis) แต่อย่างไรก็ตามแพทย์ตรวจไม่พบ murmur และการตรวจ transthoracic echocardiography ก็ได้ผลปกติจึงยังไม่เข้าเกณฑ์วินิจฉัย จึงคิดว่าคงต้องติดตาม source of infection บริเวณอื่น ๆ ต่อไป
-->ข้อ3. จะ manage อย่างไรต่อไป
1.surgical drainage เป็นสิ่งที่สำคัญ (อาจ open, ultrasound หรือ CT-guided) และส่ง Gram-stain, culture และ sentisivity
2.initial antibiotic therapy ควรให้ IV Beta-lactamase resistance penicillin เนื่องจากเชื้อส่วนใหญ่คือ S.aureus (คิดเป็นร้อยละ 95% ในผู้ป่วยบริเวณ tropical area) และสอดคล้องกับเชื้อในเลือดที่ตรวจพบ ส่วน definitive treatment คงต้องรอผล culture และ sensitives
3.เฝ้าระวัง complication ที่จะเกิดขึ้นได้แก่ compartment syndrome, toxic shock syndrome (มี multiorgan failure)
4.ตรวจหาภาวะ predisposition ของ pyomyositis โดยเฉพาะว่ามี sero-positive หรือไม่
5.หา source of infection
[Ref:MARK S. PASTERNACK, Chapter 87 – Myositis, Mandell, Bennett, & Dolin: Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed.]
Posted by : weeratian , Date : 2009-10-12 , Time : 22:18:21 , From IP : 172.29.22.75
|
