ขอลองตอบครับ
-->1. การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นมากที่สุดคือ........
ผู้ป่วยรายนี้มี problem คือ GI bleeding และเคยได้รับการผ่าตัดรักษา AAA
สำหรับ GI Bleeding ในผู้ป่วยรายนี้จากประวัติอุจจาระดำทำให้คิดถึง upper GI bleeding ในเบื่องต้น แต่อย่างไรก็ตาม lower GI bleeding เช่นที่ ascending colon ก็สามารถทำให้เกิดได้เนื่องจากมีเวลามากพอที่ทำให้เหล็กใน hemoglobin ได้ oxidation ในผู้ป่วยรายนี้ได้รับการทำ gastric lavage พบ coffee-ground appearance ซึ่งก็ทำให้สงสัยยิ่งขึ้นถึง upper GI bleeding แต่ Esophagogastroduodenoscopy ซึ่งเป็นทั้ง diagnostic และ therapeutic method นั้นไม่พบต้นเหตุหรือตำแหน่งที่จะอธิบายได้ [most common cause ของสาเหตุอุจจาระดำ (หรือ melena) นี้นึกถึง Peptic ulcer] จึงคิดว่าคงต้องหา Lower GI bleeding ด้วยเนื่องจากหากผู้ป่วยมี pulse ซึ่งเร็วแสดงถึงการเสียเลือดที่มากพอที่จะให้ gastric lavage ได้ผล positive
: ) อย่างไรก็ตามผู้ป่วยรายนี้มีประวัติได้รับการผ่าตัดรักษา AAA จึงคงต้องคิดถึง complication จากการผ่าตัดด้วยแม้เวลาจะเกิดน้อย [2%] ก็ตาม ยกตัวอย่างได้แก่ infection, enteric fistula formation และ pseudoaneurysm ในที่นี้สิ่งที่กังวลมากที่สุดคือ enteric fistula เพราะเป็นสาเหตุให้เกิด morbidity และ mortality มากที่สุด อีกทั้งจากประวัติ abdominal pain, GI bleeding (ตัวบ่งชี้ที่ทำให้สงสัย enteric fistula ประกอบด้วย sepsis, abdominal pain และ GI bleeding)ซึ่งสามารถอธิบายได้ด้วย enteric fistula ซึ่งสามารถเกิดได้หลังการผ่าตัดเป็นช่วงกว้างมากคือตั้งแต่ 2 วันถึง 27 ปี แต่เฉลี่ยแล้วอยู่ที่ 2.8 ปี จึงคงต้องส่ง investigation เพื่อยืนยัน
-->2. จะ manage อย่างไร
1.ส่ง investigation เพื่อ diagnosis และวางแผนสำหรับ operative procedure ได้แก่ abdominal CT scan หรือ angiography หรือ endoscopy
2.surgery ได้แก่ total graft excision และ extra-anatomic bypass มักใช้ axillary artery เป็น inflow source
3.Blood culture และคิดว่าควรให้ antibiotics cover เชื้อจาก enteric โดยเฉพาะ Klebsiella species ซึ่งพบบ่อยที่สุด
4.ระวัง complication จากการผ่าตัดซึ่งเป็น cause of death ได้แก่ stump disruption, multisystem organ failure
[Ref: R L McCann, Ann Surg. 1993 June; 217(6): 729–734.
Chang MW, Chang Gung Med J. 2002 Sep;25(9):626-30.]
Posted by : weeratian , Date : 2009-10-03 , Time : 16:38:17 , From IP : 172.29.22.75
|
