ความคิดเห็นทั้งหมด : 4

A 16-YOG had sore throat, fatigue, fever, headache and vomiting for 2 days

หญิงอายุ 16 ปีซึ่งแข็งแรงดีมาก่อน มาพบแพทย์เนื่องจากเจ็บคอ มีไข้ เพลีย ปวดหัวมานาน 2 วัน เธอไม่มีน้ำมูกหรือไอ

On examination, her temperature was 36.7°C, and she appeared fatigued. She had mild erythema and white plaques on her tonsillar pillars and mild tenderness of the anterior neck, without lymphadenopathy.

1. การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นมากที่สุดคือ............................................
2. จะ manage อย่างไร

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2009-09-18 , Time : 15:01:43 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1

ขอตอบครับ
-->1. การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นมากที่สุดคือ..............
สำหรับ acute pharyngitis เป็นปัญหาที่พบบ่อยใน primary care ประเด็นหนึ่งซึ่งเป็นปัญหาสำคัญคือเกิดจาก group A streptococci (เป็น bacteria ที่พบบ่อยสุดที่ทำให้เกิดอาการ) หรือไม่ หากพิจารณาถึงอาการและอาการแสดงของ group A streptococcal กับเชื้ออื่นซึ่งได้แก่ไวรัสที่พบบ่อยที่สุด พบว่าอาการและอาการแสดงมีความเหลื่อมล้ำกันมาก ดังนั้นการวินิจฉัยแยกโรค streptococcal pharyngitis ต้องอาศัยข้อมูลทางระบาดวิทยา และลักษณะทางคลินิก รวมถึงผลทางห้องปฏิบัติการ ตาม Centor criteria ผู้ป่วยรายนี้มีอาการและอาการแสดงบ่งชี้ถึง group A streptococci ได้แก่ absence of cough, inflammation of pharynx, tender enlarged anterior cervical node จาก guideline ของ IDSA แนะนำให้ส่ง RADT(rapid antigen dection testing) สำหรับเด็กหาก negative ต้องส่ง throat culture ต่อไป (ในผู้ใหญ่อาจส่งเพียงแค่ RADT อาจไม่ต้องส่ง culture หากผล negative)
-->2. จะ manage อย่างไร
ขอตอบตาม guideline (แม้อาจไม่ค่อยพบใน practical) ขอส่ง RADT เพื่อตัดสินว่าให้ antibiotics ครับ
[Ref:
Bisno AL, Clin Infect Dis. 2002 Jul 15;35(2):113-25.
Del Mar CB, Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD000023. Review.]

Posted by : weeratian , Date : 2009-09-19 , Time : 20:04:39 , From IP : 113.53.56.182

ความคิดเห็นที่ : 2

คุณหมอ Weeratian ตอบถูกแล้วค่ะ
อาการ+อาการแสดงของผป.เข้าได้กับ acute pharyngitis. การติดเชื้อ rhinovirus, adenovirus, influenzavirus และ parainfluenzavirus เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด การติดเชื้อ mycoplasma หรือ Epstein–Barr virus (EBV) ก็เป็นไปได้ แต่การตรวจทางห้องปฏิบัติการต้องมุ่งไปเพื่อหาว่าเป็นการติดเชื้อ group A streptococcus หรือไม่ทั้งนี้เพื่อป้องกันการเกิด sequelae ที่รุนแรงซึ่งการรักษาสามารถป้องกันได้ การมี tonsillar exudates, fever, anterior cervical adenopathy, และไม่มีไอในผป.รายนี้ ทำให้นึกถึง streptococcal pharyngitis มาก. อย่างไรก็ตามยังติดใจเรื่องผป.มีอาเจียนซึ่งเป็นอาการที่พบบ่อยในเด็กอายุน้อยที่มี group A streptococcal pharyngitis.

ผู้ป่วยได้รับการทำ pharynx swab ส่งตรวจ rapid streptococcal-antigen test (ซึ่งมี80-90 percent sensitive) ถ้าได้ผลบวกก็จะให้ยาปฏิชีวนะ ปรากฎว่าได้ผลลบ ผู้ป่วยจึงได้รับการรักษาด้วย paracetamol และแนะนำให้ผป.ดื่มน้ำให้เพียงพอ แพทย์ได้ส่งthroat swab culture

4 วันต่อมา ผู้ป่วยกลับมาพบแพทย์เพราะเจ็บคอมากขึ้น กลืนอาหารลำบากและเวียนศีรษะเมื่อยืน ผู้ป่วยยังรู้สึกเพลีย มีหนาวสั่นและปวดทั้งตัว แต่ไม่มีไข้ ผู้ป่วยปวดหัวที่ตรงหน้าผากทั้ง 2 ข้างและมีคอแข็งนิดหน่อย ผูป่วยไม่มีอาเจียน ปวดท้องหรือท้องเสีย streptococcal culture ที่ทำไว้ได้ผลลบ
ผู้ป่วยเป็นนักเรียนมัธยมปลาย ไม่สูบบุหรี่ ไม่ดื่มเหล้า ไม่เคยมีเพศสัมพันธ์
On examination, she was thin and pale and appeared ill. Her temperature was 36.3°C, her blood pressure 93/64 mm Hg, her pulse 120 beats per minute, her respiratory rate 22 breaths per minute, and her oxygen saturation 98 percent while she was breathing room air. She had some difficulty fully opening her mouth and protruding her tongue, but there was no anatomical distortion. Her oropharynx was dry, and there was right tonsillar erythema. Her anterior cervical lymph nodes were tender, especially on the right side; otherwise, her neck was supple. The findings on a cardiovascular examination were normal except for tachycardia, and her lungs were clear. The findings on an abdominal examination were normal, and she had no rash.

ท่านคิดว่าผู้ป่วยเป็นอะไรและจะ manage อย่างไรต่อไป

Posted by : chpantip , Date : 2009-09-24 , Time : 15:43:34 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 3

- caution about deep neck infection
that may occur with group A streptococcus and other organism

- CT or MRI neck area may appropriate to detect early abscess and evaluate about danger area of deep neck infection
admission and consultation for role of sugical if necessary

- empirical ATB for cover organism
septic work up

เชื้อก่อโรคที่พบบ่อยในการการอักเสบติดเชื้อของคอส่วนลึก

1. Staphylococcus aureus
2. Streptococcus pyogenes
3. Peptostreptococus
4. Becteroides melaninogenicus
5. Fusobacterium
การติดเชื้อมักพบร่วมกันหลายชนิด

- re-evaluate everyday for complication of streptococcus such as bacteremia/septicemia , toxic shock syndrome , acute rheumatic fever/IE , sinusitis , mastoiditis and post streptococus GN

other complication of deep neck infection
Airway obstruction (Trach 10 – 20%) *******
Ludwig’s angina - 75%
Mediastinitis – 2.7%
UGI bleeding
Sepsis
Pneumonia
IJV thrombosis
Skin defect
Vocal cord palsy
Pleural effusion
Hemorrhage
20 - 80% mortality
Multiple space involvement

- and reassure + educate about disease and prognosis to patient + her relative

Posted by : ผ่านมาแถวนี้พอดี , Date : 2009-09-24 , Time : 18:36:13 , From IP : ppp-58-8-189-40.revi

ความคิดเห็นที่ : 4

ขอลองตอบครับ
-->ท่านคิดว่าผู้ป่วยเป็นอะไรและจะ manage อย่างไรต่อไป
เมื่อผล throat swab culture ให้ผล negative ก็ทำให้นึกถึง Streptococcal pharyngitis น้อยลง สำหรับ differential diagnosis อื่นได้แก่
1.Infectious mononucleosis ซึ่งมี classic triad คือ fever, pharyngitis และ lymphadenopathy แม้ว่าไม่มี splenomegaly หรือ mild hepatitis ก็ไม่ rule out แต่สามารถ rule out ได้ด้วย laboratory test ได้แก่ mononucleosis spot test, EBV serology และ CMV IgG/IgM(เพราะ mononucleosis syndrome เกี่ยวข้องกับ CMV infection ได้)
2.Primary HIV(acute retroviral syndrome) ซึ่งมีอาการคล้ายกับ IM ได้แก่ fever and pharyngitis, weight loss, adenopathy และ splenomegaly ดังนั้นควรส่งตรวจ sero type 1 และ type2
3.Postanginal septicemia (Lemierre syndrome) ซึ่งมีอาการเริ่มต้นคือ pharyngitis นอกจากมียังมีอาการปวด บวม บริเวณ anterior cervical triangle เป็นเหตุจาก acute septicemia และ jugular vein thrombosis ซึ่งผู้ป่วยรายนี้ก็มีลักษณะทางคลินิกเข้าได้เพราะมีลักษณะคล้าย SIRS รวมถึงเชื้อที่เป็นสาเหตุส่วนใหญ่ก็เป็น anaerobe ดังนั้นการเพาะเชื้อที่ส่งไปก็ได้ผล negative ได้
4.Peritonsillar abscess(quinsy) ซึ่งลักษณะทางคลินิกเข้าได้คือประวัติ fever, sore throat/dysphagia, trimus, muffled “hot potato voice” ตรวจร่างกายพบ unilateral abscess และ cervical lymphadenitis แม้ว่าการทำ throat swab culture ไม่สนับสนุนว่าเกิดจาก group A strep ซึ่งเป็นสาเหตุของภาวะนี้ แต่ส่วนหนึ่งก็อาจเกิดจาก anaerobe ได้และพบได้บ่อย
(สำหรับ Vincent s angina[acute necrotizing ulcerative gingivitis] และ Lugwig s angina ซึ่งมีสาเหตุจากฟันทำให้เกิด cellulitis ขยายไปยัง submaxillary และ sublingual space นั้น ทั้งสองภาวะที่ดังกล่าวไม่เกี่ยวข้องกับ pharyngitis)
-->Management
ส่ง blood culture ส่ง anaerobe
แล้วให้ empiric ATB IV (คิดว่าให้เป็นกลุ่ม penicillin ร่วมกับ metronidazole)
ส่ง test เพื่อ rule out ตาม differential diagnosis ข้อ1 และ ข้อ2
ส่ง CT neck ได้ดูบริเวณ peritonsillar และ deep cervical area
ส่ง CXR แม้ว่าตรวจร่างกายไม่พบสิ่งผิดปกติ แต่ DDx ข้อ 3 นั้นทำให้เกิด Septic emboli ไปยังปอดและทำให้เกิด pulmonary abscess และ empyema ได้ จึงคิดว่าคงส่งเพื่อช่วยการวินิจฉัย

[Ref: ALAN L. BISNO, Chapter 51 – Pharyngitis, Mandell, Bennett, & Dolin: Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed.]

Posted by : weeratian , Date : 2009-09-28 , Time : 01:50:51 , From IP : 172.29.22.75

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น