ขอตอบครับ
-->1. ในรูป A คือ funduscopic examination พบความผิดปกติอะไรบ้าง
รอยโรคที่พบได้แก่ hemorrhage(ลูกศรซึ่ง labelled HEM), hard exudate(ลูกศรซึ่ง labelld HE), soft exudates(ลูกศรซึ่ง labeled SE) และสังเกตว่ามี edematous optic disc
-->2. การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นมากที่สุดคือ......
ลักษณะดังกล่าวเข้าได้กับ acute severe hypertension ครับ ซึ่งสิ่งที่พบนั้นได้แก่ optic disc ซึ่ง edematous ล้อมรอบด้วย hemorrhage และ exudates โดย optic axon ซึ่งถูกทำลายกลายรูปแบบเป็นลักษณะ “cotton wool” exudates (soft exudate) อีกทั้งการรั่วซึมของ RBC และ hemorrhage นั้นมีลักษณะเป็น flame-shaped ส่วน hard exudates ที่เกิดใน hypertension นั้นจะเกิดใกล้กับ macula มีลักษณะเป็น “macular star”
หากเป็น chronic hypertension นั้น thickening arteriole จะกด vein ให้พบลักษณะ arteriovenous nicking และหากยังมีการหนาตัวของ arteriole อีกก็จะเกิดเป็น copper/silver wiring บ่งชี้ว่ามีการอุดตันของเส้นเลือดอย่างสมบูรณ์
สำหรับอีกภาวะที่พบบ่อยใน primary care นั้น คือ DM ซึ่งทำให้เกิด diabetes retinopathy ได้ แต่มี mechanism แตกต่างจาก hypertension อย่างสิ้นเชิงคือ hypertension นั้นมีผลกระทบต่อ arteriole แต่ DM นั้นส่งผลต่อ vein จึงทำลักษณะที่พบต่างกันเนื่องจาก vein อยู่ลึกกว่า ลักษณะ hemorrhage ที่พบจึงเป็น “dot hemorrhage” แต่ hypertension นั้นพยาธิสภาพอยู่ superficial มีลักษณะเป็น flame-shaped ซึ่งกล่าวไว้ข้างต้น และ exudates ใน DM ก็อยู่ลึกกว่ามีลักษณะเป็น roundish “hard exudates” อีกทั้งอาจพบ neovascularization ใน DM ได้
3. จะตรวจอะไรเพิ่ม
คิดว่าคงต้องตรวจร่างกายและส่ง investigation เพิ่ม rule out secondary hypertension ได้แก่
1.คลำไตว่ามีขนาดโตหรือไม่ (polycystic kidney), abdominal murmurs[renovascular hypertension], ส่งตรวจปัสสาวะ, การทำงานของไต ได้แก่ serum Cr, Doppler-US of renal artery
2.วัดความดันโลหิตที่ขาแตรวจ diminish and delayed femoral pulses ฟัง heart murmurs
3.ดูลักษณะของ stigmata of Cushing disease
4.ซักประวัติอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงและ tetany, ตรวจ hypokalemia หรืออาจส่ง aldosterone-renin ratio อาจพบหลักฐานที่บ่งชี้ถึง primary hyperaldosteronism
5.ซักประวัติอาการใจสั่ง เหงื่อแตก ปวดศีรษะ ตรวจชีพจรว่าเร็วหรือไม่, หา stigmata of neurofibromatosis อาจพบหลักฐานที่บ่งชี้ถึง pheochromocytoma
6.ซักประวัติอาการโรค thyroid dysfunction หากพบความผิดปกติจึงส่ง thyroid function test
[Reference:
1.Sebastian Wolf, et al, The ocular fundus: from findings to diagnosis p135-137
2.Mancia G et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2007;25:1105-87]
Posted by : weeratian , Date : 2009-09-18 , Time : 13:56:45 , From IP : 172.29.22.75
|
