ความคิดเห็นทั้งหมด : 3

ปรึกษา case IE จากรพ.ศูนย์ยะลา


    เรียน อาจารย์พรรณทิพย์ที่เคารพ
ผมมีเรื่องจะปรึกษาอาจารย์ครับ ผมมีผู้ป่วยชายอายุประมาณ 50 ปี underlying DM,HTN มา admit ด้วย prolong fever 2 อาทิตย์ ตรวจร่างกายพบว่ามี mitral valve regurgitation ผล H/C ; streptococcus viridan ผมส่ง echocardiography พบว่ามี MR จริง และมี nodule ขนาดไม่เกิน 5 mm ที่ anterior mitral valve leaflet,echo parameter อื่นอยู่ในเกณฑ์ดี MR ไม่ severe ผมได้ให้ ATBx เป็น Ceftriaxone ร่วมกับ gentamicin ส่งผู้ป่วยไปตรวจกับหมอฟันและได้ทำฟันเนื่องจากผู้ป่วยมีฟันผุเยอะมาก ,well control DM หลังจากผ่านไป 8 - 10 วัน ผู้ป่วยยังมีไข้สูงตลอด ในช่วงแรกมี CHF แต่ control ได้ด้วย diuretic เชื้อ sense ต่อ Penicillnin และ Ceftriaxone (แต่รพ.ผมทำ MIC ไม่ได้ครับ) ผมพยายามมองหา complication อย่างอื่นเช่น metastatic abscess ; ผล ultrasound ไม่พบว่ามี hepatosplenic abscess ,renal abscess ไม่มี neurodeficit ขอความเห็นอาจารย์ว่าควรจะ management อย่างไรต่อดีครับ
ที่ผมวางแผนไว้คือ
- repeat echocardiography เผื่อว่า cardiac complication เช่น perivalvular abscess(ต้องรอคิวนานหน่อย)
- Drug fever ? ; แต่จาก clinical คิดถึงน้อย คิดว่าควรจะหาอย่างอื่นก่อน
- เปลี่ยน ATBx เป็น PGS high dose เนื่องจากมีการใช้ ceftriaxone เยอะมากจนเริ่มไม่มั่นใจใน efficacy (แต่ปกติถ้า MIC สูงเราก็มักจะแนะนำให้ใช้ Ceftriaxone มากกว่า Penicillin?)
- เพิ่ม dose ceftriaxone จาก 2 gm เป็น 4 gm เผื่อว่ามี microabscess ใน CNS ?
- หรือเป็น natural history ของ disease ?
- ผ่าตัด ? ; คิดว่าจากภาพรวมยังไม่มี indication และผู้ป่วยเองก็อยากได้เป็น medical treatment มากกว่า
ขอบคุณครับ
ซาฟารี
รพ.ศูนย์ยะลา

Posted by : drdae , E-mail : (medicine252004@yahoo.com) ,
Date : 2009-09-11 , Time : 21:59:16 , From IP : 114.128.154-64.dynam

ความคิดเห็นที่ : 1


   สวัสดีค่ะ คุณหมอซาฟารี
ดิฉันไปค้นหา paper เก่าๆ เรื่อง persistent fever หลัง Rx IE แต่ก็ยังไม่พบ ได้แต่เรื่องย่อใน CID 1992 copy มาให้แล้วค่ะ
ผป.รายนี้
1. ควรทำ transesophageal echo เพื่อหาว่ามี paravalvular abscess หรือไม่ ขอให้ทำด่วนนะคะ นี่สำคัญที่สุด ส่ง CPR หรือ ESR ดูด้วยก็ดีค่ะ ถ้าสูงก็สนับสนุนด้าน infection
2. ควรหา MIC ของเชื้อ viridans strep ว่าไวต่อ penicillin หรือไม่ เพราะ regimens ของ antibiotic ไม่เหมือนกัน ยังมีเชื้ออยู่ไหมคะ ส่งมาทำที่ม.อ. ได้ค่ะ ใช้ E-test แต่คุณหมอก็ให้ ceftri+genta อยู่แล้ว สำหรับ VS
3. drug fever ก็เป็นได้ค่ะ แต่ต้องrule out intracardiac abscess เสียก่อน
เรามีประสบการณ์ผป.IE ที่เชื้อ VS ไวต่อ penicillin มากๆ พอลดขนาดยา PGS ลงเป็น 12 ล้านหน่วย/วัน ไข้ก็ลง
4. เขามี emboli ไหมคะ
5. nosocomial infection อื่นๆ หาดูนะคะ

แล้วส่งข่าวมานะคะ ว่าผป.เป็นอย่างไรบ้าง โทรมาก็ได้ค่ะ 081 0999823 ค่ะ


Persistent fever in association with infective endocarditis.
Blumberg EA, Robbins N, Adimora A, Lowy FD. Persistent fever in association with infective endocarditis. Clin Infect Dis 1992;15:983-990

Blumberg EA, Robbins N, Adimora A, Lowy FD.

Department of Medicine, Montefiore Medical Center, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, New York.

Fever persisting despite adequate antimicrobial therapy for endocarditis can be an ominous sign. To evaluate the significance of persistent fever in this situation, we reviewed the records of patients at three hospital affiliates of Albert Einstein College of Medicine. Twenty-six patients with 27 episodes of endocarditis and fever lasting for > or = 2 weeks despite appropriate antimicrobial therapy were identified and compared with a matched cohort of 26 patients with endocarditis but without prolonged fever. The median duration of fever in the former group was 35 days. Cardiac infection caused fever in 13 of these patients, seven of whom had myocardial abscesses. Additional causes of infection included drug treatment, nosocomial transmission of pathogens, and pulmonary emboli. Sixteen patients required cardiac surgery (seven on an emergent basis), whereas only two controls underwent such a procedure (P < .001). Twenty-two patients with persistent fever and five controls developed nosocomial complications (P < .001). Six patients with fever died, five from endocarditis-related complications. Thus persistent fever often indicates complicated endocarditis. We present an approach for the evaluation of the patients affected by this condition.


Posted by : chpantip , Date : 2009-09-13 , Time : 15:55:33 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 2


   You can find a classic information in Lancet 1986 June 14;1(8494):1341-3 about the persistent fever in infective endocarditis as well.

best luck,

Pisud

Posted by : - , Date : 2009-09-17 , Time : 10:53:17 , From IP : 172.29.3.221

ความคิดเห็นที่ : 3


    ขอบพระคุณอาจารย์ ทั้ง 2 เป็นอย่างมากครับ เนื่องจากโรงพยาบาลผมยังมีข้อจำกัดในหลายๆเรื่อง คิดว่าผู้ป่วยจะได้รับการรักษาที่ดีกว่าที่รพ.สงขลานครินทร์ ส่วน paper ที่อาจารย์แนะนำกำลังหาอ่านครับ ตอนนี้ผม refer ผู้ป่วยไปรพ.มอ.แล้ว ส่วน H/C ที่จะส่งไปทำ MIC ที่รพ.มอ พอดีห้อง lab ทำลายไปแล้วต้องขอขอบคุณ คุณหมองามตาที่ช่วยประสานหาเตียงให้ผู้ป่วยด้วย
สุดท้ายนี้อยากเชิญชวนพี่ๆน้องๆที่แวะเข้ามาใน e consult ใช้เป็นช่องทางการปรึกษากับอาจารย์ คิดว่านอกจากจะได้ช่วยเหลือผู้ป่วยแล้ว ยังได้เรียนรู้เพิ่มเติมอีกด้วย
ขอบคุณครับ
ซาฟารี

Posted by : drdae , E-mail : (medicine252004@yahoo.com) ,
Date : 2009-09-19 , Time : 02:54:20 , From IP : 222.123.180.66

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น