ความคิดเห็นทั้งหมด : 4

A 61-YOM had increasing abdominal pain for eight months




   ชายอายุ 61 ปีมารพ.เนื่องจากปวดท้องมานาน 8 เดือน
ตรวจร่างกายพบความผิดปกติที่เหงือกดังในรูป A
1. จะซักประวัติอะไรที่สำคัญ
2. การวินิจฉัยคือ......................................
3. จะส่งตรวจอะไรบ้าง


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2009-09-01 , Time : 14:55:06 , From IP : 172.29.3.68


ความคิดเห็นที่ : 1


   ขอลองตอบครับ
หลายสภาวะที่ทำให้สีของ oral mucosa เปลี่ยนไปก็จะส่งผลให้สีของเหงือกเปลี่ยนไปด้วย systemic medication โดยเฉพาะอย่างยิ่ง antimalarials, minocycline, amiodarone และ clofazimine อาจทำให้ oral mucosa เป็นสีน้ำเงิน (โดยเฉพาะอย่างยิ่งที่ hard palate และ gums) สำหรับ linear pigmentation ของเหงือกอาจจะพบในผู้ป่วยที่ได้รับสารพิษจากตะกั่ว (lead poisoning/Bruton’s lines) หากสังเกตใกล้ ๆ จะพบว่า lead line นี้เป็น stippled spots ที่เรียงต่อกัน ซึ่งพยาธิสภาพลักษณะนี้คล้ายกับที่พบในผู้ป่วยที่สัมผัส bismuth, mercury หรือ thallium นอกจากนี้การทำฟันโดยมีวัสดุเช่น amalgam สารนี้จะเข้าไปใน soft tissue ใน gingival และ alveolar mucosa โดยจะทำให้สีเปลี่ยนเป็นสีน้ำเงิน สีเทา หรือสีดำ โดยทั่วไปสามารถแยกจาก malignant melanoma โดยดูจาก macular character และ lack of growth
-->ข้อ1. จะซักประวัติอะไรที่สำคัญ
1.ประวัติการกินยา
2.ประวัติการประกอบอาชีพโดยเฉพาะการสัมผัสโลหะหนัก
-->ข้อ2. การวินิจฉัยคือ..........
คิดว่าลักษณะดังกล่าวน่าจะเกิดจาก lead intoxication แม้ว่าลักษณะการปวดท้องพบไม่บ่อยนักในผู้ใหญ่ (pathogenic mechanism ของ lead-induced abdominal colic ไม่ยังทราบ) สิ่งที่อยากตรวจร่างกายเพิ่มเติมเช่น
1.peripheral neuropathy ซึ่งเป็น common sign ที่พบในผู้ใหญ่ และมักจะเกี่ยวข้องกับ extensor muscles, radial และ peroneal nerve ซึ่งทำให้เกิด wrist drop และ foot drop ส่วน sensory loss นั้นพบน้อย
-->ข้อ3. จะส่งตรวจอะไรบ้าง
1.CBC with peripheral blood smear สิ่งที่อยากพบคือ microcytic และ microchromic, basophilic stippling ของ rbc ซึ่งเกิดจาก clustering ของ ribosomes
2.blood lead level
3.radiological examination อาจพบ lead line ซึ่งเป็น dense transverse bands บริเวณ metaphyses ของ long bones และตามขอบของ flat bones
[Ref:
Jane M. Orient and Joseph D. Sapira, Sapira s art & science of bedside diagnosis p264-266
Shiri R, Ind Health. 2007 Jun;45(3):494-6.]


Posted by : weeratian , Date : 2009-09-03 , Time : 11:46:57 , From IP : 172.29.18.149

ความคิดเห็นที่ : 2




   คุณหมอ Weeratian ตอบได้ดีมากค่ะ

His hemoglobin level was 11.5 mg per deciliter,
ในรูป B คือ peripheral blood smear ของผู้ป่วย พบความผิดปกติอะไรบ้าง


Posted by : chpantip , Date : 2009-09-03 , Time : 13:34:32 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 3


   ขอตอบครับ
ในรูป B คือ peripheral blood smear ของผู้ป่วย พบความผิดปกติอะไรบ้าง
1.microcytic
2.microchromic
3.basophilic stippling
สำหรับ Basophilic stippling ที่พบคือ RNA ที่มี abnormal aggregration ของ ribosomes, degenerative mitochondria และ siderosomes. พบได้ในโรคต่อไปนี้
1. Thalassemia disease และ thal trait
2. Homozygous Hb Constant spring
3. Lead poisoning ( Mercury, Zine, Bismuth, Silver.)
4. Dyserythropoietic states
5. Sideroblastic anemia
6. Idiopathic myelofibrosis
7. Severe hemolytic anemia
( 1-3 พบได้บ่อย )
[Ref: www.vajira.ac.th]


Posted by : weeratian , Date : 2009-09-03 , Time : 21:58:24 , From IP : 172.29.22.75

ความคิดเห็นที่ : 4


   คุณหมอ Weeratianตอบถูกต้องแล้วค่ะ
The physical examination showed a bluish discoloration of the gums (รูป A).
CBC: basophilic stippling was evident in some erythrocytes on a blood smear stained with May–Grunwald–Giesma stain.

ผู้ป่วยทำงานใน โรงงานถลุงตะกั่ว (lead-smelting company) ใน 30 ปีที่ผ่านมา
The blood level of lead was 130 µg per deciliter (reference range, <20).

ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัย chronic lead poisoning และได้รับการรักษาด้วย edetate calcium disodium นาน 10 days และด้วย 2,3-dimercapto-1-propanesulfonic acid sodium (Dimaval) นาน 4 สัปดาห์. อาการปวดท้องของผู้ป่วยหายไป และที่ 3 เดือนต่อมา blood level of lead = 50 µg per deciliter.

การติดตามที่ 2 ปีต่อมา ผู้ป่วยไม่มีอาการใดๆ และ blood lead level = 38 µg per deciliter

ปฏิกริยาของ circulating lead กับ sulfur ions ที่ถูกขับออกมาจาก oral microbial activity อาจทำให้เกิดการสะสมของ lead sulfide ที่รอยต่อของฟันและเหงือก ซึ่งมีชื่อเรียกว่า Burton line.

Reference: Nogué S, Culla A. Burton”s Line. NEJM 2006; 354 (20): e21.


Posted by : chpantip , Date : 2009-09-04 , Time : 15:33:29 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น