case thai female 38 yr with HIV + TB meningitisเรียนปรึกษาอาจารย์หน่อยครับ case thai female age 38 yr 1st Dx HIV CD4+ 624,42% ยังไม่มี OI อ่นๆ นอกจาก TB meningitis --> รพศ. refer กลับมา รพช เพื่อ Start 2HRZE/7HR + start ARV(3TC+d4T+EFV)หลังจากให้ HRZE 2 wk ที่ รพช หลังให้ HRZE 2 wk --> Liver enz normal no rash --> challenge ARV 3ตัว --> Hepatitis MP rash + exfoliative บางตำแหน่ง --> then stop ARV and HRZE consult รพศ. 1.เรื่อง HIV -CD4 ยังดี no Other OI --> plan off ARV close monitor CD4 2.เรื่องTB ให้มา rechallenge ยา ที่รพช -> re challenge HRZ --> พบว่า แพ้ Rifampin MP rash hepatitis consult รพศ. เลือกใช้สูตร 2HES/16HE start HRS ได้ 2 วัน MP rash exfoliative LFT-normal --> R/O Drug eruption from streptomicin รบกวนเรียนถามอาจารย์ว่า จะทำไงต่อดีอ่ะคับ ตอนนplan ว่า continue HE + antihistamine , off Sterptomicin then F/U ถ้าผ่นยุบลง off antihistamine --> อาจจะ challenge Oflox Ciproclox แล้วค่อยเลือกสูตรการรักษาใหม่ สงสัยว่า ถ้าใช้ 2HOE/16HE ได้รึเล่าครับ ในกรณ๊ TB menigitis อย่างนี้ ขอบคุณครับ Posted by : patsk120 , E-mail : (patsk120@hotmail.com) , Date : 2009-08-27 , Time : 11:43:28 , From IP : 118.173.21.17.adsl.d |
|
ขอบพระคุณอาจารย์มากๆครับ ที่ได้ชี้แนะ จริงๆ case นี้ ตอนที่หยุด HRZE และ ARV ก็รอจน AST ALT normal แล้วก้อได้ทดสอบการแพ้ยาโดย 1.challenge INH 1 wk-> AST ALT normal no rash 2.then Challenge RFM กินแค่สองวันผื่นแดง AST ALT risng 4เท่า upper normal limit ได้หยุด RFP แล้วก้อ F/U AST ALT จนปกติ 3.หลังจากนั้น challenge PZA ต่อ 1 wk -> AST ALT normal ตอนนี้ก็สรุปว่า น่าจะแพ้ RFP จริงๆอ่ะครับ ส่วน PZA ได้เคยลองยาแล้ว คิดว่าไม่แพ้แน่ๆ ยังสงสัยเรื่อง regimen ที่อาจารย์แนะนำ HOE ให้เพิ่ม Z อีกตัวนึง สงสัยว่า ให้ intensive phase HOEZ กี่เดือน แล้วถอย maintainance phase เป็นยากี่ตัว กี่เดือนครับ ปล. ตอนที่ยังเรียนเป็น นศพ ยังไม่ค่อยรู้สึกสงสัยเรื่อง TB อาจเป็นเพราะ ยังไม่เจอกรณีที่ต้อง F/Uแล้วมีปัญหา ถ้าเจอใน ward ก็เป็นแบบ มานอนแล้ว Dx TB start ยาใหม่ ผมยังระลึกถึง คำที่อาจารย์ขจรศักดิ์เคยกล่าวก่อนจบ extern ว่า "ทั้งที่ TB เป็นเร่อง common และประเทศไทยเป็น endemic area แต่บัณฑิตรุ่นหลังที่จบจาก มอ กลับไม่ค่อยเข้าใจการ DX Rx F/U ปรับยา TB " อยากเรียนเสนอเพิ่มเติมเกี่ยวกับการเรียนเพื่อให้รุ่นน้องๆไม่มีปัญหาเหมือนรุ่นพี่ครับ อยากให้ หรือ นศพ.ปี5 Extern ได้ออก clinic TB นอกเหนือจาก OPD MED ที่เป็ฯ activity เดิมครับ ขอบคุณพระคุณอาจารย์มากครับ Posted by : patsk120 , E-mail : (patsk120@hotmail.com) , Date : 2009-08-28 , Time : 13:46:26 , From IP : 118.173.22.7.adsl.dy |
|
ส่วนเรื่องการเรียนการสอนที่คุณหมอแนะนำมา ได้เรียนอาจารย์นพ.พิสุทธิ์ให้รับทราบแล้วค่ะ Posted by : chpantip , Date : 2009-08-31 , Time : 11:37:46 , From IP : 172.29.3.68 |
|
ขออนุญาตออกความเห็นเพิ่มเติมสำหรับผู้อาจสนใจในอนาคตครับ 1. คุณหมอ patsk120 ได้แสดงให้เห็นถึง common skill ที่แพทย์ที่ดีควรมีแล้ว ได้แก่ self directed learning และ problem oriented learning และน้องรุ่นหลังควรนำไปเป็นตัวอย่าง อย่างยิ่งครับ 2. ตัวเองอยากให้ทำแบบนี้ด้วยครับ เมื่อใดก็ตามเมื่อเรารกษา ผป.แล้วพบว่าเขากำลังเผชิญกับ Risk จากการรักษาของเรา ต้องกลับมาพิจารณาอีกครั้งครับว่าการรักษานั้นยังจำเป็นอีกหรือไม่ อย่างในรายนี้มี 2 กรณีเลย a. เขาเป็น Tbc meningitis จริงหรือเปล่า เพราะหากไม่จริง หรือการวินิจฉัยคลุมเครือ จะเห็นว่า risk จากการรักษาอาจไม่คุ้มกัน น่าขอข้อมูลจาก รพศ.มาดูว่าเขาวินิจฉัยอย่างไร หากไม่แน่ใจก็ทำการทดสอบอีกครั้งครับ b. เขาจำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัส ณ เวลานั้นหรือไม่ จะเห็นว่า CD4 count ณ เวลานั้นยังสูงมากๆ แม้การวินิจฉัยว่ามี extrapulmonary Tbc จะเป็นตัวบ่งว่าเขาเป็น AIDS แล้วก็ตาม แต่ก็ไม่จำเป็นต้องรีบให้ยาต้านไวรัสเข้าไปหลังจากเริ่มยา Tbc ได้เพียง 2 สัปดาห์ การรีบให้ยาในรายนี้อาจมีข้อเสียหลายอย่าง เช่น - เกิด drug allergy ดังเช่นที่เราเผชิญ - มี drug-drug interaction ระหว่าง rifampin กับ efavirenz - หากเกิด IRIS จะทำให้เราประเมินยากว่าเป็น IRIS หรือ โรคแย่ลง โดยเฉพาะ CNS disease เป็น organ ที่มีรายงาน significant serious IRIS - ผป.อาจมี CNS side effect จาก efavirenz ทำให้ดูแลยากว่าเกิดจาก progression of menigitis หรือไม่ 3. Streptomycin เป็นยาที่มี โอกาสเกิด hepatitis รวมทั้ง rash ต่ำมากๆ การ challenge คราวสุดท้ายน่าจะเป็นจาก rifampin มากกว่าครับ 4. หลายๆ recommendation ในต่างประเทศจะ แนะนำว่าการรักษา Tbc meningitis ควรมี PZA ร่วมด้วยเสมอ บางรายงานให้ continue PZA จนครบ course เลยทีเดียว จากการที่มี good CSF penetration ดังที่ อ.พรรณทิพย์แนะไว้ 5. Intensification phase กรณีแบบนี้คุณหมอควรใช้การประเมินทางคลินิก ร่วมกับอาศัย lab เช่น การติดตาม CSF profiles หลังรักษา หรือเปรียบเทียบ brain imaging (หากมี) เพื่อร่วมพิจารณาว่าควรลดยาลงหรือไม่ อย่างไรก็ตามรายนี้คงต้อง continue INH + PZA + EMB อยู่ดีครับ fluoroquinolone เองยังไม่มีรายงานประโยชน์ในระยะยาวครับ และส่วนใหญ่ ผป.มัก tolerate ได้ไม่นานครับ (มักจะอ้วกเสียก่อน) 6. ต้องเฝ้าระวัง optic neuropathy ให้ดีครับเพราะต้องใช้ EMB ยาวมากและ Tbc เองก็อาจมี basal arachnoiditis ได้ ขอบคุณครับ พิสุทธิ์ Posted by : - , E-mail : (spisud@medicine.psu.ac.th) , Date : 2009-10-28 , Time : 19:30:09 , From IP : 180.183.193.27 |
|
ขอบพระคุณอาจารย์ทุกท่านครับ ผมเอง อยู่ที่ รพช เกาะเล็กๆกลางอ่าวไทย (มีอยู่เกาะเดียวที่เป็น รพช) คนไข้จะเดินทางเข้า รพ จังหวัดลำบาก นั่งเรือ 3 ชม นั่งรถอีก 1 ชม ไม่รวมเวลารอรอบเรือ แม้้ว่าจะห่างไกลฝั่ง แต่ก้อยังได้ใกล้ชิดข้อมูลจากอาจารย์ ล่าสุด คนไข้รายนี้ ผมโทรปรึกาาอาจารย์ขจรศักดิ์ ก้อได้คำแนะนำในแนวทางเดียวกับอาจารย์พิสุทธิ์ครับ ตอนนี้ให้ HEZ plan Rx 12 เดือนเต็มครับ F/U ตอนนี้ไม่มีปัญหาเพิ่มเติมครับ ขอบคุณอาจารย์ครับ Posted by : patsk120 , E-mail : (patsk120@hotmail.com) , Date : 2009-10-30 , Time : 11:00:47 , From IP : 118.173.21.114.adsl. |
