ความคิดเห็นทั้งหมด : 7

An 80-YOM had abdominal distention & diffuse swelling isuddenly after colonoscopy

ชายอายุ 80 ปีซึ่งมี multiple medical problems ได้รับการทำ colonoscopy เพื่อหาสาเหตุของ anemia ระหว่างทำ colonoscopy เขามีอาการแน่นท้องและ มี profound abdominal distention ขณะแพทย์ดึง endoscope ถอยออก พบว่าที่ sigmoid diverticulum มีเส้นขรุขระและมีเลือดออก ทำให้คิดว่าน่าจะมีลำไส้ทะลุ จึงได้ใช้คลิบหนีบ diverticulum และฉีด epinephrine เข้าไปที่ตำแหน่งที่มีเลือดออก ทันทีทันใดหลังจากการทำ procedure พบว่าผู้ป่วยมี scrotal enlargement และ crepitance ต่อมามี diffuse subcutaneous air accumulated over the entire trunk, legs, and arms.

ในภาพรังสี รูป A พบความผิดปกติอะไรบ้าง

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2009-08-26 , Time : 11:39:03 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1

ในภาพรังสี รูป B พบความผิดปกติอะไรบ้าง

Posted by : chpantip , Date : 2009-08-26 , Time : 11:39:54 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 2

ในภาพรังสี รูป C พบความผิดปกติอะไรบ้าง

Posted by : chpantip , Date : 2009-08-26 , Time : 11:40:37 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 3

ในภาพรังสี รูป D พบความผิดปกติอะไรบ้าง

1. การวินิจฉัยคือ...........................................
2. จะ manage อย่างไร

Posted by : chpantip , Date : 2009-08-26 , Time : 11:42:00 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 4

ขอลองตอบครับ
-->1.ในภาพรังสี รูป A พบความผิดปกติอะไรบ้าง
Pneumoperitoneum, pneumomediastinum, subcutaneous emphysema
-->2.ในภาพรังสี รูป B พบความผิดปกติอะไรบ้าง
พบ air density บริเวณ subcutaneous fat
-->3.ในภาพรังสี รูป C พบความผิดปกติอะไรบ้าง
พบ air density บริเวณ subcutaneous fat ของขา และบริเวณ scrotum (pneumoscrotum)
-->4.ในภาพรังสี รูป D พบความผิดปกติอะไรบ้าง
พบ air density บริเวณ subcutaneous fat ของขา (ยังไม่ involve ชั้น muscle)
-->5. การวินิจฉัยคือ..............
ในผู้ป่วยรายนี้คิดว่าเกิดจาก bowel perforation จึงทำให้พบ air แทรกไปตาม subcutaneous fat (subcutaneous emphysema) ตามตำแหน่งต่าง ๆ ในขณะที่สิ่งที่ต้องระวังประการหนึ่งคือ splenic rupture ซึ่ง hemorrhage อาจทำให้ irritate diaphragm จนทำให้เกิดอาการปวดร้าวไปที่ไหล่ซ้ายได้ (Kehr s sign) แต่อย่างไรก็ตามพบได้เพียง 50% เท่านั้น นอกจากนี้ยังมีรายงานถึง pancreatitis ซึ่งต้องดูอาการเป็นราย ๆ ไป
-->6. จะ manage อย่างไร
ให้การรักษาแบบ conservative โดย air ดังกล่าวจะหายไปเอง แต่สำหรับผู้ป่วยบางรายที่มี large hole แม้ว่าตรวจไม่พบ free air แต่ตรวจพบ localized peritonitis, rebound tenderness, leukocytosis และ low-grade fever การรักษาก็ควรให้ IV fluids, nil by mouth และ antibiotics
Ref:
K Marwan, Ann R Coll Surg Engl. 2007 July; 89(5): 548.
Meinhard Classen, Gastroenterological endoscopy p317-318

Posted by : weeratian , Date : 2009-08-28 , Time : 11:00:25 , From IP : 172.29.22.75

ความคิดเห็นที่ : 5

ขอบคุณคุณหมอ Weeratian ที่กรุณาตอบ e-consult มาอย่างสม่ำเสมอ ดิฉันก้ได้เรียนรู้มากขึ้นจากคำตอบของคุณหมอด้วยค่ะ

คุณหมออ่านภาพรังสีทั้งหมดได้ถูกต้องแล้วนะคะ

ผู้ป่วยได้เข้ารับการรักษาในรพ. ได้รับ broad-spectrum antibiotic ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นตามลำดับจนหายดี โดยไม่ได้ทำ intervention อื่นใด

ขอถามต่ออีกนิดว่า
ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยรายนี้คือ..............................

Posted by : chpantip , Date : 2009-08-28 , Time : 13:41:25 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 6

ขอตอบครับ
-->คำถาม: ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยรายนี้คือ........
สำหรับ secondary peritonitis มักเป็น polymicrobial infection ซึ่ง antibiotics ที่ใช้ควรครอบคลุม enteric Gram-negative facultative และ obligate anaerobic bacilli ซึ่งพบว่าประกอบด้วย B. fragilis และ E. coli พบบ่อยที่สุด
ในผู้ป่วยรายนี้ซึ่งเป็น hospital infection (postoperative infection) ควรพิจารณาถึง resistant flora ที่มีมากกว่า community-acquired ซึ่งการให้ antibiotics ควรพิจารณาถึงข้อมูล nosocomial flora รวมถึง susceptibility ของโรงพยาบาลนั้น ๆ แม้ว่ายังไม่มี ideal regimen จึงขอเสนอการรักษาทั้งรูปแบบ combination regimens และ single agents ซึ่งยังไม่พบว่า regimens ใดดีที่สุดชัดเจน
> Single agent ได้แก่ Ampicillin-sulbactam, Ticarcillin-clavulanic acid, Piperacillin-tazobactam, Imipenem-cilistatin, Meropenem, Ertapenem
> และ combination regimens ได้แก่ Cefuroxime plus metronidazole, Third/fourth-generation cephalosporin, Aztreonam plus metronidazole, Ciprofloxacin plus metronidazole
[Ref: Joseph S Solomkin, Chapter 47 – Peritonitis, Pancreatitis and Intra-abdominal Abscesses, Cohen & Powderly: Infectious Diseases, 2nd ed.]

Posted by : weeratian , Date : 2009-08-29 , Time : 00:24:37 , From IP : 172.29.22.75

ความคิดเห็นที่ : 7

คุณหมอ Weeratian ตอบถูกแล้วค่ะ ขอเพิ่มเติมและแก้ไขเล็กน้อยค่ะ

ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยรายนี้คือยาที่มีฤทธิ์ครอบคลุม enteric Gram-negative facultative และ obligate anaerobic bacilli ซึ่งพบว่าประกอบด้วย B. fragilis และ E. coli พบบ่อยที่สุด อาจมี enterococci เป็นสาเหตุร่วมด้วย 10%

อย่าลืมว่าต้องปรึกษาศัลยกรรมไว้ตั้งแต่แรก

ผู้ป่วยรายนี้ควรจัดเป็น community-acquired infection (หรือบางท่านก็อาจเรียกว่า health care associated infection) เพราะในสถาบันที่ดี เครื่องมือต่างๆ ต้องถูกฆ่าเชื้ออย่างเหมาะสมแล้ว เชื้อที่เป็นสาเหตุคือ flora ของเขาเอง ต้องถาม/หาข้อมูลว่าเขาได้รับยาปฏิชีวนะมาก่อนภายใน 3 เดือนหรือไม่ ถ้าเคยได้ ก็ต้องคิดถึง ESBL-producing E. coli/Klebsiella ไว้

ยาที่เลือกใช้
1. กรณีที่ไม่นึกถึง ESBL-producing E. coli/Klebsiella ให้
-Ceftriaxone+metronidazole คลุม enteric Gram-negative facultative และ obligate anaerobic bacilli ได้แต่ไม่คลุม Enterococci แต่ก็ยังใช้ได้เพราะ enterococci อาจไม่มีบทบาท (virulence ต่ำ)
-Ceftriaxone+clindamycin หวังผล clindamycin ต่อเชื้อ anaerobe
ถ้าหวังจะคลุม enterococci ด้วยก็+ampicillin
2.กรณีที่นึกถึง ESBL-producing E. coli
- Amoxicillin+clavulanic acid (Augmentin, co-amoxiclav) เราไม่มี Ampicillin-sulbactam ที่นี่ สูตรนี้จะคลุม enterococci ได้
-Ertapenem คลุมเชื้อทั้ง 3 ชนิดได้
ถ้าผป.อาการรุนแรง มี sepsis syndrome ก็ต้องเลือกยาที่ครอบคลุมเชื้อได้กว้างที่สุด ในช่วงแรก เช่น imipenem, piperacillin/tazobactam เมื่อผู้ป่วยดีขึ้นและได้ผลเพาะเชื้อแล้วจึงลด spectrum ลง

การเลือกใช้ยาปฏิชีวนะ ต้องคำนึงถึง 3 เรื่องที่สำคัญคือ
1. spectrumและ pharmacokinetics ของยาแต่ละตัว
2. adverse effect ของยา
3. ราคายา

Posted by : chpantip , Date : 2009-08-31 , Time : 10:24:31 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น