ความคิดเห็นทั้งหมด : 2

A 37-YOW had severe headache, paresthesia, and hearing loss for 4 weeks

หญิงอายุ 37 ปีมารพ.เนื่องจากมีอาการปวดหัวมาก 4 สัปดาห์ และหูข้างซ้ายไม่ได้ยินเสียง
ผู้ป่วยแข็งแรงดีมาก่อนจนกระทั่งเมื่อ 4 สัปดาห์ก่อน ผู้ป่วยเริ่มมีอาการปวดหัวอย่างรุนแรง ตาสู้แสงไม่ได้ และมีอาการปวด แสบร้อนไปทั้งตัว 1 สัปดาห์ก่อนมารพ. หูซ้ายไม่ได้ยิน

PE: She was nontoxemic in appearance and afebrile, with a blood pressure of 155/75 mm Hg and a pulse of 70 beats/min. No nuchal rigidity was noted. There was sensorineural hearing loss in her left ear, but there were no other focal neurological deficits.
CBC: Her WBC count was 7100 cells/μL with 8% eosinophils.
Chest radiograph findings were normal and CT and MRI of the brain were unremarkable.
A lumbar puncture was done and revealed an opening pressure of 26 cm H2O, 302 WBCs (9% neutrophils, 66% lymphocytes, 9% monocytes, 16% eosinophils), and 2 RBCs. a CSF protein level of 100 mg/dL, and a CSF glucose level of 36 mg/dL.

1. ผู้ป่วยมีปัญหาอะไรบ้าง
2. การวินิจฉัยโรคคือ...........................................................
3. จะ manage อย่างไร

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2009-08-24 , Time : 11:38:15 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1

ขอลองตอบครับ
-->ข้อ1.ผู้ป่วยมีปัญหาอะไรบ้าง
1.chronic severe headache with photophobia with hearing loss(Lt ear)
2.Eosinophilia with prominent CSF eosinophils
-->ข้อ2.การวินิจฉัยโรคคือ
ผู้ป่วยรายนี้จัดว่าเป็น secondary headache มี clue ได้ abnormal physical examination(i.e. Hearing loss ซึ่งบ่งบอกถึง Eighth CN palsy) รวมทั้งอาการปวดหัวเป็นลักษณะ marked worsening of persistent headache ซึ่งทำให้คิดถึง meningitis หรือ encephalopathy แต่อย่างไรก็ตามสงสัย meningitis มากกว่า เพราะหากมี encephalopathy ด้วยควรตรวจพบ altered mental status ซึ่งแม้ว่าตรวจไม่พบ triad ของ meningitis ได้แก่ ไข้ หัวศีรษะ และ nuchal rigidity พบว่าอาจไม่มีไข้ได้ 15% และตรวจ nuchal rigidity ได้เพียง 50% ในผู้ป่วยรายนี้เป็นนาน 4 สัปดาห์ ซึ่งจัดว่าเป็น chronic meningitis (มากกว่า 4 สัปดาห์) ทำให้นึกถึง 5 กลุ่มโรคที่มักเป็นสาเหตุ ได้แก่ (1) meningeal infections, (2) malignancy, (3) noninfectious inflammatory disorders, (4) chemical meningitis,และ (5) parameningeal infections.
หลังจากทำ lumbar puncture แล้วก็ได้ข้อมูลว่าเป็น Eosinophilic meningitis ซึ่งทำให้กรอบของโรคที่นึกถึงนั้นแคบลงโดยที่นึกถึงได้แก่ 1).กลุ่ม Fungus ได้แก่ Coccidioides immitis ซึ่งเป็นมี mononuclear cells เด่น แต่อาจมี 10-20% eosinophils และมักมีน้ำตาลต่ำ (อาจใช้ Antibody detection in CSF ช่วยวินิจฉัย) 2).กลุ่ม Helminthic ได้แก่ 1.Cysticercosis ซึ่งมักมี mononuclear cell เด่น แต่อาจพบว่ามี eosinophil ได้ และ glucose อาจต่ำได้(อาจใช้ Indirect hemagglutination assay in CSF, ELISA in serum ช่วยวินิจฉัย) 2.Gnathosoma spinigerum(CSF เจอท้ง eosinophils และ mononuclear cell เด่น และอาจพบ peripheral eosinophilia รวมถึงมีประวัติการกิน raw fish ก็ช่วยวินิจฉัยได้) 3.Angiostrongylus cantonensis (CSF เจอได้ทั้ง Eosinophil หรือ mononuclear cell เด่น, หรืออาจพบ worm จาก CSF รวมถึงประวัติการกิน raw shellfish) 4.Baylisascaris procyonis ซึ่งก็พบ Eosinophils หรือ mononuclear cell ได้ 5.อื่น เช่น Echinococcus cysts; Schistosoma sp. (Harrison Internal Medicine - Chapter 377. Chronic and Recurrent Meningitis) ถ้าเป็นการศึกษาในประเทศไทยพบว่า eosinophilic meningitis (EOM) มักสัมพันธ์กับ helminth infection บางชนิด ซึ่งได้แก่ ongiostrongyliosis, gnathostomiasis, porogonimiasis และ cysticercosis [Parasitol Today. 1988 Sep;4(9):262-6.]
: ) จึงขอตอบว่าเป็น Eosinophilic meningitis ซึ่งสาเหตุที่คิดถึงได้แก่ 1.helminth 2.fungus
-->ข้อ3.จะ manage อย่างไร
1.ส่ง CSF G/M, culture 2.serologic test 3.PCR assays

Posted by : weeratian , Date : 2009-08-25 , Time : 21:18:46 , From IP : 172.29.22.75

ความคิดเห็นที่ : 2

คุณหมอ Weeratian ตอบถูกต้องแล้วค่ะ

CSF culture for bacteria yielded no growth.
The findings of an evaluation for cryptococci, mycobacteria, herpes simplex virus, and varicella-zoster virus were normal, and the results of cytologic testing were negative.
ELISA for HIV yielded negative results.

ผู้ป่วยให้ประวัติว่าเริ่มมีอาการหลังจากกลับจากไปเที่ยวที่ภาคอีสาน ตอนอยู่ที่นั่น ผู้ป่วยได้กินยำหอยโข่ง
จากการที่มี eosinophilic pleocytosis ใน CSF และประวัติการเดินทางไปท้องถิ่นที่มีโรคนี้ จึงนึกถึงโรคติดเชื้อ Angiostrongylus cantonensis มากที่สุด การวินิจฉัยแยกโรคคือ Gnathostomiasis

เนื่องจากไม่พบพยาธิใน CSF จึงได้ทำ immunodiagnosis โดยส่ง acute และ convalescent serum ไปยังคณะเวชศาสตร์เขตร้อน ม.มหิดล ที่นั่นได้ทำ Western blot analyses ต่อ A. cantonensis and Gnathostoma spinigerum antigens
-initial serum sample showed little reaction to A. cantonensis, but the convalescent sample showed many more strongly reactive bands and demonstrated a specific band reactive to a 31-kDa antigen, confirming the diagnosis of angiostrongyliasis (รูป 1). Both specimens tested negative for G. spinigerum,

ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย oral tramadol, morphine และ amitriptyline สำหรับอาการปวดหัวรุนแรง ผู้ป่วยไม่ได้รับ corticosteroid หรือ antiparasitic agent เธอกลับบ้านหลังจากอยู่รพ. 8 วัน หูกลับมาได้ยินเป็นปกติ ราว 1 เดือน อาการปวดหัวค่อยๆลดลงและใช้เวลาหลายเดือนกว่าจะหายไป
จากการติดตามที่ 3 เดือนอาการปวดแสบปวดร้อนยังเป็นอยู่บ้าง

Reference:
Vincent Lo Re III, Stephen J. Gluckman. Eosinophilic meningitis due to Angiostrongylus cantonensis in a returned traveler: case report and review of the literature. Clinical Infectious Diseases 2001;33:e112–e115.

Posted by : chpantip , Date : 2009-08-28 , Time : 14:23:25 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น