ความคิดเห็นทั้งหมด : 6

a 34-YOM had fever and diarrhea for 3 days and dark urine day

ชายอายุ 34 ปี มีไข้และถ่ายอุจจาระเหลวมา 3 วันซึ่งไม่ดีขึ้นหลังจากการกินยา ciprofloxacinและ metronidazole ที่ซื้อมากินเอง วันนี้เขามีปัสสาวะสีน้ำปลาด้วย.
เขาเป็นชาวสวิส เพิ่งกลับจากไปเที่ยวที่ Madagascar ได้ 2 สัปดาห์

PE: T 39.2°C, his vital signs and mental status were normal. The abdomen was tender, and the spleen was palpable 5 cm below the costal margin.

CBC: hemoglobin 12.4 g/dL, hematocrit 35%, the white-cell count was 8500/cumm, and platelet count was 15,000/cumm.
-creatinine level was 2.6 mg/dL,
-lactate dehydrogenase level was 1920 U/L (normal, 187 to 443),
-bilirubin level was 11.5 mg/dL, other liver-function tests were in the normal range.

1. ปัญหาของผู้ป่วยคืออะไร
2. การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นคือ....................................................
3. จะส่ง investigate อะไร

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2009-08-21 , Time : 12:40:23 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1

ขอลองตอบนะคะ
1. ปัญหาของผู้ป่วยคืออะไร
- fever with diarrhea
- hemolytic anemia จาก evidence Hct 35 % in male (อาจน้อยกว่านี้ถ้ารักษาภาวะ dehydration แล้ว),elevated LDH and billirubin สงสัยว่าเป็น indirect bilirubin and dark urine
- thrombocytopenia
- suspected acute renal failure from elevate creatinine
- spenomegaly
ผู้ป่วยไปเที่ยวมาคงต้องซักประวัติอาหารที่กิน การถูกยุงหรือแมลงกัดร่วมด้วย
คิดถึง infection from E.coli E157:H7 with hemolytic uremic syndrome จากevidence ดังกล่างข้างต้น แต่ส่วนใหญ่มักพบในเด็ก ส่วน differential diagnosis ของภาวะนี้อาจเกิดจาก shigella, salmonella, yersinia and campylobacter ให้ประวัติว่าได้ยา ciprofloxacin มาก่อนสามารถ cover เชื้อที่กล่าวมาได้หมด และได้ metronidazole -- cover E.histolytica

2. การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นคือ....................................................

infection from E.coli E157:H7 with hemolytic uremic syndrome

3. จะส่ง investigate อะไร

- stool exam and culture with sorbitol–MacConkey agar
แต่สิ่งที่คิดข้างต้นคงไม่อธิบาย splenomegaly อาจต้องมองหา infection อื่นโดยเฉพาะ malaria หรือผู้ป่วยอาจมี underlying hematologic condition เดิมถ้าในคนไทยคงนึกถึง thallasemia และมี hemolysis precipitate by acute infection

ความรู้น้อยค่ะขอลองดู จะรออ่าน comment ของท่านอื่นๆ

Posted by : doctorann , Date : 2009-08-21 , Time : 17:05:58 , From IP : 61.19.71.130

ความคิดเห็นที่ : 2

ขอลองตอบครับ
-->ข้อ1. ปัญหาของผู้ป่วยคืออะไร
1.acute undifferentiated fever with diarrhea with splenomegaly with Hemolytic anemia
2.History of returning from travel abroad
3.Increased creatinine level-acute renal failure
-->ข้อ2. การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นคือ..............
: ) สำหรับ acute undifferentiated fever นั้น ได้แก่ 1.viral(influenza, dengue) 2.Rickettsia 3.Leptospirosis 4.Malaria 5.Typhoid fever 6.Bacteremia การท่องเที่ยวกลับมาจากบริเวณหนึ่งสัมพันธ์กับปัจจัยเสี่ยงของ specific disease ยกตัวอย่างเช่น malaria เป็นสาเหตุของไข้เมื่อผู้ป่วยเดินทางกลับมาจาก Sub-Saharan Africa หรือ Oceania ตรงนี้จะแสดงถึงความสำคัญของระบาดวิทยาที่ช่วยในการวินิจฉัยโรค อีกทั้งการถามวันที่กลับมาจากแหล่งท่องเที่ยวและ onset ของอาการจะช่วยวินิจฉัยโรคได้จากการพิจาราณา incubation period (โรคที่อาจเป็นไปได้ ได้แก่ 1.malaria[7-70days] 2.typhoid fever[5-21days, มี diarrheal illness เมื่อ 2 สัปดาห์]) ทั้ง malaria และ typhoid fever สามารถทำให้เกิดอาการ fever, headache, abdominal pain และ gastrointestinal symptoms ได้เช่นกัน (แม้ว่า Salmonella จะทำให้เกิด infection ที่ Peyer patches แต่ typhoid fever ทำให้เกิด constipation มากกว่า diarrhea) สำหรับอาการปวดท้องในผู้ป่วยรายนี้ ซึ่งหากตรวจร่างกายหรือinvestigation เช่น ultrasound สนับสนุน intra-abdominal bleeding สิ่งที่น่ากังวลที่สุดคือภาวะ splenic rupture
: ) สำหรับผู้ป่วยรายนี้คิดถึง Malaria มากที่สุด เพราะ 1].ข้อมูลระบาดวิทยานั้น malaria มี prevalence ใน South Asia และ Sub-Saharan Africa มาก(เกาะ Madagascar เป็นเกาะที่อยู่ใน Indian ocean ทางตะวันออกเฉียงใต้ของ Africa) 2].มีอาการที่เข้าได้ (โดยอาการที่พบได้คือ fever 100%, headache 100%, weakness 94%, profuse night sweats 91%, insomnia, 69%, arthralgias 59%, myalgias 56%, diarrhea, 13%, abdominal cramps 8% 3].ตรวจร่างกายก็จะพบ pallor และ hepatosplenomegaly 4].malaria สามารถอธิบาย hemolytic anemia ในผู้ป่วยรายนี้ได้(Hb ต่ำ, LDH และ bilirubin สูง) ส่วนค่า creatinine ที่สูงขึ้นก็สามารถอธิบายได้จาก malaria ซึ่งประกอบด้วยหลายปัจจัยคือ dehydration, increased metabolism และ impaired renal function
: ) ขอตอบว่าการวินิจฉัยผู้ป่วยรายนี้เบื้องต้นคิดถึง malaria (ซึ่งมีความรุนแรง-severe เนื่องจากมี bilirubine สูงมาก, acute renal failure)
-->ข้อ3. จะส่ง investigate อะไร
1.Light microscopy of Giemsa-stained blood smears: Thick และ thin smear 2.Blood culture (for Salmonella detection) 3.Electrolyte 4.ทำ US-abdomen

Ref:
1.Emerg Med Clin North Am. 2008 May;26(2):499-516, x.
2.DAVID O. FREEDMAN, Ch 329 Infections in Returning Travelers, Mandell, Bennett, & Dolin: Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed.
3.Artesunate for the treatment of severe falciparum malaria. N Engl J Med. 2008 Apr 24;358(17):1829-36.

Posted by : weeratian , Date : 2009-08-22 , Time : 12:21:52 , From IP : 172.29.11.244

ความคิดเห็นที่ : 3

ขอขอบคุณคุณหมอ doctorann มากค่ะ คุณหมอ dรscuss ได้ดีค่ะ ทำให้ได้ differential diagnosis กว้างขวางออกไป

ขอตอบด้วยภาพนะคะ
1. ในรูป A พบความผิดปกติอะไรบ้าง
2. การวินิจฉัยคือ...................................

Posted by : chpantip , Date : 2009-08-22 , Time : 14:17:54 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 4

1. ในรูป B จุดดำๆ 2 จุดใน neutrophil คืออะไร
2. จะให้การรักษาอย่างไร

Posted by : chpantip , Date : 2009-08-22 , Time : 14:22:06 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 5

ขอตอบครับ
-->ข้อ1. ในรูป A พบความผิดปกติอะไรบ้าง
Blood smear ที่เห็นเป็น the double chromatin dot in the infected rbc และappliqué form in the infected rbc. some classic “head phone” form of several of the in-fected red blood cells. ไม่พบ Maurer’s clefts
(http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/html/PDF_Files/Pfalciparum_benchaidV2.pdf)
-->ข้อ2. การวินิจฉัยคือ..........
ลักษณะดังกล่าวในข้อ 1 อีกทั้งมี parasitemia มากดังที่เห็นทำให้นึกถึง Plamodium falciparum ครับ
-->ข้อ3. ในรูป B จุดดำๆ 2 จุดใน neutrophil คืออะไร
รูป B ที่มีลักษณะเป็นจุดดำ ๆ คิดว่าเป็น Hemozoin เนื่องจาก malarial parasite ย่อย hemoglobin เพื่อต้องการใช้ amino acids โดยกระบวนการนี้ทำให้เกิด free heme ซึ่ง free heme นี้เอง toxic ต่อ host cells และ malarial parasites ดังนั้นเพื่อเป็นการป้องกันตัว parasite เอง malarial parasite จะ detoxify free heme ผ่านกระบวนการ neutralization โดยใช้ histidine-rich protein 2 และ degradation ด้วย reduced glutathione หรือ crystallization เป็น hemozoin ซึ่งมีคุณสมบัติไม่ละลายน้ำใน food vacuole เมื่อ parasite เจริญโตเต็มวัย(mature) และ rupture แล้ว hemozoin จะถูกย่อยโดย phagocytes และจะถูกสะสมที่ reticuloendothelial system ของ host ซึ่งอาจพบว่ามันอยู่ใน macrophage เป็นเวลานานหลายเดือน
(Ref: Huy NT, Parasitol Int. 2006 Mar;55(1):75-81. Epub 2005 Nov 28.)
-->ข้อ4. จะให้การรักษาอย่างไร
1.เนื่องจากเป็น severe malaria การรักษาคือ Artesunate [2.4mg/kg iv followed by 1.2mg/kg at 12 and 24h; then 1.2mg/kg daily (usual adult dose 120mg followed by doses of 60mg)] และเนื่องจาก artesunate มี half-life ที่สั้น จึงต้องให้ doxycycline(1 สัปดาห์) หรือ atovaquone–proguanil or mefloquine (full course)
2.acute renal failure อาจต้องทำ Dialysis หรือ hemofiltration ซึ่งมี indication เหมือนกับ renal failure ทั่วไปCohen
(Ref: Geoffrey Pasvol, Chapter 166 – Malaria. Cohen & Powderly: Infectious Diseases, 2nd ed.)

Posted by : weeratian , Date : 2009-08-22 , Time : 22:50:23 , From IP : 172.29.22.75

ความคิดเห็นที่ : 6

ขอบคุณคุณหมอ Weeratian มากนะคะ คุณหมอตอบได้ดีมากค่ะ

Examination of blood smears: severe infestation with Plasmodium falciparum, with 70 to 80 percent of red cells containing up to five parasites (small ring forms) per cell (long arrow in Panel A). Other features of P. falciparum that were present included chromatin dots (arrowheads in Panel A) and applique (accole) forms (short arrow in Panels A and B; Wright stain, x1000). About 70 percent of the neutrophils contained hemozoin (shown in a band form [long arrows] in Panel B).

ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย intravenous quinine และ exchange transfusions, และมีอาการดีขึ้นอย่างรวดเร็ว. parasitemia ลดลงเป็น 65 % หลัง exchange transfusion ครั้งแรก และเป็น 8 % หลังครั้งที่ 2.
มีภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นคือ acute renal failure, acute respiratory distress syndrome, และ spontaneous rupture of spleen, ต้องทำ continuous hemofiltration, mechanical ventilation และ laparotomy with splenectomy.

ผู้ป่วยต้องอยู่รพ.นาน 3 เดือน และเป็นปกติดีหลังจากนั้น

Reference: Chalandon Y, Kocher A. Severe malaria. NEJM 2000;342 (23): 1715.

Posted by : chpantip , Date : 2009-08-23 , Time : 15:31:29 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น