ความคิดเห็นทั้งหมด : 2

A 34-year-old man presented with a 3-day history of fevers and shaking chills




   ชายอายุ 34 ปีมาที่ห้องฉุกเฉินเนื่องจากมีไข้มานาน 3 วัน (ไข้สูงถึง 40°C) ร่วมกับมีหนาวสั่น
เมื่อ 12 ปีก่อน เขาได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น nodular sclerosing Hodgkin”s lymphoma, stage IIIB, และได้รับการตัดม้าม
ก่อนหน้าไม่สบายครั้งนี้ เขาเดินทางไป Massachusetts, Oregon, Hawaii, Florida, และ Illinois และไป South Africa และ Costa Rica.

Laboratory tests revealed a hemolytic anemia, with a hemoglobin level of 8.6 g/dL The peripheral-blood smear shows numerous intracellular organisms in red blood cells, with nearly 3% of erythrocytes harboring these organisms (รูป A)

1. การวินิจฉัยคือ......................................................
2. จะ manage อย่างไร


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2009-08-17 , Time : 10:01:30 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1


   ขอตอบครับ
-->ข้อ1. การวินิจฉัยคือ........
ผู้ป่วยมาด้วย acute febrile illness ซึ่งมีอาการไข้และหนาวสั่น ก่อนหน้าที่ไม่สบายได้เดินทางไปท่องเที่ยวมา ผลทางห้องปฏิบัติการพบว่าเป็น hemolytic anemia ซึ่งปกติแล้ววินิจฉัยจากการพบว่าเป็น normocytic anemia, reticulocytosis, haptoglobin level ต่ำลง และมี urobilinogen เพิ่มขึ้นในปัสสาวะ แต่จากประวัติก็อาจทำให้สงสัยได้เช่นการถ่ายปัสสาวะสีดำ ซึ่งจาก clinical และ lab ตรงนี้ทำให้คิดถึง hemolytic anemia ที่มีสาเหตุจากการติดเชื้อมากที่สุด
จาก Giemsa-stained blood smear ทำให้นึกถึงเชื้อ 2 genus คือ Babesia และ Plasmodium หากเป็นในเมืองไทยคงคิดถึง Plasmodium มากกว่า แต่เมื่อเห็นลักษณะบางอย่างที่แตกต่างจาก Plasmodium คือ ลักษณะ organism เป็นสี่แฉกจึงทำให้คิดถึง Bebesia มากกว่า [ทั้งนี้การเห็น rings อาจเหมือนกับ malaria ได้ แต่ลักษณะของ bebesia ที่แตกต่างนั้นประกอบด้วย exoerythrocytic organism, ไม่พบ pigmented granules ใน infected RBC, และ “maltese cross” ซึ่งเป็นลักษณะที่พบได้ยาก มีลักษณะเป็น tetrads ของ Babesia merozoites หากมองไม่พบ organism การใช้ serologic และ PCR ก็จะช่วยวินิจฉัยได้] จึงขอตอบว่า Babesiosis ครับ
Ref: Blevins SM, Cleve Clin J Med. 2008 Jul;75(7):521-30. Review.
-->ข้อ2. จะ manage อย่างไร
The standard treatment
1.clindamycin, 600mg q8h plus 650mg of quinine q8h; both drugs are given for 7–10 days.
2.Combination of atovaquone (750mg q12h) and azithromycin (500mg on day 1 and 250mg/day thereafter) for 7 days is also effective and is associated with fewer adverse reactions
3.Blood transfusion and general supportive treatment may be needed for severe disease.
Ref: Chapter245 – Blood and tissue protozoa Cohen & Powderly: Infectious Diseases, 2nd ed.

Posted by : weeratian , Date : 2009-08-18 , Time : 23:33:17 , From IP : 172.29.11.29

ความคิดเห็นที่ : 2


   คุณหมอ Weeratian ตอบถูกต้องแล้วนะคะ

จากประวัติ ก็น่าจะนึกถึงมาลาเรียก่อน ในสมัยที่มีการเดินทางทองเที่ยวกันสดวก ก็ควรเรียนรู้โรคที่มีอยู่นอกประเทศของเราบ้างนะคะ

The peripheral blood smear shows numerous intracellular organisms in red blood cells, with nearly 3% of erythrocytes harboring these organisms (รูป A)
ใน peripheral blood smear พบ ring forms และ tetrads (ลูกศรบาง) ที่พบได้น้อยกว่า tetrads นี้มีชื่อเรียกว่า Maltese cross formations ซึ่งเป็นลักษณะที่ pathognomonic ของ babesiosis และไม่พบลักษณะเช่นนี้ในมาลาเรีย. ในเม็ดเลือดแดงที่พบ tetrads ยังมีจุดเล็กๆ สีดำ (ลูกศรหนา) คือ Howell–Jolly body ซึ่งเป็น erythrocyte inclusion ที่เกิดจากการขับ nucleus ออกไม่หมด . Howell–Jolly bodies พบในผู้ป่วยที่มี functional asplenia, และผู้ป่วยกลุ่มนี้ไวต่อการติดเชื้อที่รุนแรงที่เกิดจาก babesia และ encapsulated bacteria. เม็ดเลือดแดงเม็ดเดียวนี้บอกถึงการวินิจฉัยและทำให้เข้าใจถึง underlying pathogenesis

ผู้ป่วยรายนี้ได้รับการรักษาด้วย azithromycin และ atovaquone นาน 7 วัน ไข้ลงอย่างรวดเร็วและ hematocrit ค่อยๆกลับเป็นปกติ

Reference: Noskoviak K. et al. Babesiosis. NEJM 2008; 358 (17): e19.

Posted by : chpantip , Date : 2009-08-21 , Time : 16:14:49 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น