A 69-YOM had progressively severe headache for 5 weeks & hearing loss 4 daysชายอายุ 69 ปีมีอาการปวดหัวรุนแรงซึ่งเป็นมากขึ้นมา 5 สัปดาห์ และหูข้างขวาไม่ได้ยินซึ่งเกิดขึ้นทันทีมานาน 4 วัน. เขามีสุขภาพดีและไม่มีประวัติของ immune compromise มาก่อน On physical examination: he was fully alert and oriented and had no neurologic abnormalities on examination, but he had severe bilateral sensorineural hearing loss and papilledema. 1. การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นมากที่สุดคือ................................................. 2. จะ manage อย่างไร Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) , Date : 2009-08-06 , Time : 10:14:01 , From IP : 172.29.3.68 |
|
ประวัติการปวดหัวเป็นมานาน 5 สัปดาห์ คุณหมอ expresso นึกถึงเชื้ออะไรบ้างคะ Posted by : chpantip , Date : 2009-08-08 , Time : 09:46:27 , From IP : 172.29.3.68 |
|
ขอตอบครับ -->1.การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นมากที่สุดคือ....................... acute meningitis เพราะสามารถอธิบายอาการปวดศีรษะได้ และมี hearing loss ซึ่งเป็นทั้งสองข้าง แต่อย่างไรก็ตามการตรวจตาพบ papilledema ซึ่งเป็น sign ของ increased intracranial pressure จึงต้องวินิจฉัยแยก space occupying lesion ออกไปด้วยโดยการส่งตรวจ CT Brian เพิ่มเติม -->2. จะ manage อย่างไร 1.ส่ง CT Brain เพิ่ม Rule out space occupying lesion เนื่องจากหากมี mass ก็จะเป็น contraindication ในการทำ lumbar pucture 2.ทำ lumbar pucture และส่ง CSF profile, Gram stain, CSF culture -->3. เชื้อที่คิดถึงคือ ตามอุบัติการณ์ก็จะเป็นเชื้อที่พบได้ในหู ได้แก่ S pneumoniae, (30-50%), H influenzae (1-3%) นอกจากนั้นยังพบเชื้ออื่น ๆ ได้แก่ N meningitidis (10-35%), gram-negative bacilli (1-10%), staphylococci (5-15%), streptococci (5%), and Listeria species (5%) (ref: ข้อมูลอุบัติการณ์เชื้อ Marjorie Lazoff, MD, meningitis, http://emedicine.medscape.com) Posted by : weeratian , E-mail : (weeratian@hotmail.com) , Date : 2009-08-10 , Time : 10:44:27 , From IP : 172.29.3.241 |
|
ขอตอบครับ -->ข้อ1. ในรูป B คือ India-ink preparation of the fresh cerebrospinal fluid พบความผิดปกติอะไร budding cryptococci with a capsule -->ข้อ2. การวินิจฉัยคือ................. cryptococcal meningitis -->ข้อ3. จะ manage อย่างไร Amphotericin B ยังคงเป็นยาหลักในการรักษา ซึ่งพบว่าหากให้ใน dose ที่สูงก็จะมี effective มากกว่า ซึ่งมีสองรูปแบบคือ amphotericin B deoxycholate 0.7 mg/kg/day หรือ liposomal amphotericin B (AmBisome) 4 mg/kg/day ซึ่งมี toxicity ที่น้อยกว่า Critical management สำหรับ cryptococcal meningitis คือ การดูแลเรื่อง increased intracranial pressure ซึ่งหากมีการติดเชื้อที่รุนแรงมักมี CSF opening pressure ที่เกิด 250 mm of water และมี rapidly progressing signs of cerebral edema ซี่งอาการที่พบได้คือ confusion, somnolence, severe headache, emesis, cranial nerve palsies, and fading vision ซึ่งการควบคุม ICP นี้อาจต้องใช้การทำ repeated LP หรือ lumbar drains ในระยะแรกของการรักษา (ตรงนี้ corticosteroid ไม่มีประโยชน์) อย่างไรก็ตามแม้ว่าได้ทำ intervention เหล่านี้แล้วผู้ป่วยอาจตาบอด, permanent dementia หรือ เสียชีวิต และหน้าที่อีกอย่างหนึ่งก็คือ ต้องแยก cerebral edema นี้จาก hydrocephalus เนื่องจากหากเป็น hydrocephalus จะวินิจฉัยได้จาก dilated ventricles และ dementia (อาจมี gait ataxia หรือ urinary incontinence) อาจสามารถวินิจฉัยได้ในระยะแรกหรือจากการติดตามการรักษาเป็นเวลาหลายเดือนซึ่งตรงนี้ผู้ป่วยจะได้รับการใส่ shunt ซึ่งได้ผลการรักษาที่ดี Ref: JOHN R. PERFECT, Chapter 261 – Cryptococcus neoformans, Mandell, Bennett, & Dolin: Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed. Posted by : weeratian , E-mail : (weeratian@hotmail.com) , Date : 2009-08-10 , Time : 19:52:53 , From IP : 172.29.11.74 |
