ความคิดเห็นทั้งหมด : 4

A 40-YOW with DM had fever and diffuse abdominal pain

หญิงอายุ 40 ปีมาที่ ER เนื่องจากมีไข้สูง (39.5oC) และปวดท้องทั่วๆ ไป ผู้ป่วยเป็นเบาหวานมานาน 10 ปี รักษาโดยกินยา
On admission, she had a distended abdomen with muscular rigidity and Blumberg"s sign positive (= rebound tenderness)

CBC: white-cell count of 23,530 per cubic millimeter.
1. ในรูป A คือ chest roentgenogram ถ่ายในท่ายืน พบความผิดปกติอะไร
2. การวินิจฉัยคือ.........................
3. จะ manage อย่างไร

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2009-07-10 , Time : 08:07:07 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1

หญิงอายุ 40 ปี DM มา 10 ปี (รักษาโดยการกินยา)
Problem list
1.peritonitis from GI tract perforate
2.DM
จากประวัติและการตรวจร่างกายสามารถสรุปได้ดังนี้ status ของคนไข้เป็น immunocompromise host (ซึ่งก็ไม่ทราบว่าผู้ป่วยคุมระดับน้ำตาลในเลือดเป็นอย่างไรบ้าง จะต้องซักประวัติเพิ่มเพื่อประเมินการคุมเบาหวานในคนไข้หลายนี้ร่วมด้วย) และมีไข้ ร่วมทั้งมีปวดท้องแบบทั่ว ๆ ตรวจร่างกายพบ guarding and rebound tenderness ทำให้สงสัยว่าน่าจะมีภาวะของ peritonitis ร่วมด้วย เมื่อส่ง CBC พบว่า มี leukocytosis and CXR พบมี diaphramatic free air ที่ ใต้กะบังลมทั้งสองข้างทำให้สงสัยภาวะของperforate ของทางเดินอาหาร ทำให้มีลมรั่วออกมาจากทางเดินอาหาร และ เห็นลมอยู่ใต้กะบังลมทั้งสองข้างอย่างชัดเจน จำเป็นจะต้องซักประวัติกับไปว่า คนไข้รายนี้เรื่องของอาการปวดท้องว่ามีอาการปวดที่ตำแหน่งอื่นมาก่อหรือไม่อย่างไร เริ่มปวดตำแหน่งแรกที่ตรงไหน จะได้อธิบายลักษณะการดำเนินโรคได้อย่างชัดเจน และอาการร่วมมีอาเจียน ไม่ถ่าย ไม่ผายลม มาก่อนหรือไม่ ลักษณะอุจจาระเป็นอย่างไร ก็ทำให้นึกถึงปัญหาอยู่ที่ bowel หรือไม่ หรือจะเป็นเรื่องของ ไส้ติ่งอักเสบและแตกทะลุทำให้content ข้างในลำไส้เข้าสู่ในช่องท้องได้ เรื่องจากคนไข้มีปัญหาเรื่องเบาหวานอาจจะทำให้เรื่อง neuropathy เกิดขึ้นการส่งกระแสประสาทไปยังระบบประสาทส่วนกลางอาจจะลดลง หรือ ไม่รับรู้ความรู้สึกปวดในช่วงแรกก็เป็นได้ครับผม จึงมาในระยะ late state แล้วก็เป็นได้
ก็ต้องถามประวัติส่วนตัวอย่างอื่นว่ามีเรื่องของ โรคแผลในกระเพาะอาหารหรือไม่อย่างไร และมีปัจจัยกระตุ้นที่ทำให้เกิดกระเพาะอาหารทะลุได้หรือไม่ จะได้เป็นการช่วยวินิจฉัยเพิ่มเติมได้ว่าคนไข้นั้นมีเรื่องของ gastric perforation
ดังนั้นในการจัดการในผู้ป่วยรายนี้จึงคิดว่าน่าจะเริ่มดังต่อไปนี้
1.ต้องค้นหาว่าผู้ป่วยมีภาวะของ shock ร่วมด้วยหรือไม่ ถ้ามีจำเป็นจะต้อง resusitation ผู้ป่วยก่อน เพื่อให้พ้นภาวะเสี่ยงต่อการเสียชีวิต ก็ให้ IV fluid 0.9 % Nacl 1000 ml rate 100 cc/hr และ ให้ ATB ครอบคลุมเชื้อในลำไส้ได้แก่พวก aerob and anaerob อาจจะเป็น metronidazole and nofloxacin ได้หรือไม่ครับผมอาจารย์ช่วยชี้แนะด้วยนะครับผม
2.เมื่อผู้ป่วยปลอดภัยในช่วงต้น ก็ให้ NPO คนไข้ก่อน และถามว่าคนไข้ทานอาหารครั้งล่าสุดตอนกี่โมงเพื่อประเมินว่าจะได้เตรียมการผ่าตัดได้อย่างปลอดภัย
2. NG tube and ดูด gastric content ออกมา
3. set OR เพื่อผ่าตัดล้างช่องท้อง
4. G/M PRC เพื่อประเมินว่าอาจจำเป็นจะต้องเสียเลือด ให้ประมาณไว้ 3 U
5.ให้cefazolin เพื่อป้องกันภาวะติดเชื้อจากการผ่าตัด
ุ6. initial lab BUN/CR, electrolyte, CBC

Posted by : dialogue , Date : 2009-07-12 , Time : 20:31:34 , From IP : 172.29.22.110

ความคิดเห็นที่ : 2

ดีใจที่คุณหมอ dialogue ตอบมาและ discuss เกี่ยวกับปัญหาและ ทanagement ผู้ป่วย คุณหมออ่าน CXR และแปลผลได้ถูกต้องแล้วค่ะ

chest roentgenogram obtained while the patient was erect, showed bilateral subphrenic free air (Panel A, arrowheads).

ผู้ป่วยได้รับการตรวจ Computed tomography of abdomen พบความผิดปกติอะไร

การให้ยาปฏิชีวนะสำหรับ empiric therapy ในรายที่สงสัยว่ามี GI perforation ต้อง cover เชื้อ aerobic gram-negative bacilli (Enterobacteriaceae ที่สำคัญคือ E. coli, Klebsiella) และ anaerobes (ที่สำคัญคือ Bacteroides fragilis) ที่ใช้กันบ่อยและราคาถูกคือ ceftriaxone+metronidazole ส่วน fluoroquinolone นิยมใช้ในกรณี invasive diarrhea มากกว่า เพราะเชื้อ E. coli ดื้อต่อ FQ มาก (ข้อมูลของมอ.ปี 2551 E. coli ไวต่อ ciprofloxacin 57%, ไวต่อ ceftriaxone 69% แต่เชื้อนี้รวมทั้ง community-acquired และ nosocomial strain).

Posted by : chpantip , Date : 2009-07-13 , Time : 12:03:16 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 3

ขอชมเชยน้อง dialogue ครับ approach ได้ีดีครับ พยายามต่อไปนะครับ

Posted by : harder , Date : 2009-07-13 , Time : 18:45:31 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 4

Computed tomography of abdomen showed a large abscess (11 cm) containing air (Panel B, arrowhead) in the lower abdomen.

เมื่อทำ laparotomy, พบรอยทะลุของ necrotic area ที่บน uterine fundus (Panel C, arrowhead) และ infected ascites

ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย subtotal hysterectomy and drainage และหายดีหลังจากนั้น

Reference:
Tsai MS, Wu MH. Pneumoperitoneum Due to Spontaneously Perforated Pyometra. NEJM 2006; 354 (21): e23

Posted by : chpantip , Date : 2009-07-14 , Time : 15:38:41 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น