ความคิดเห็นทั้งหมด : 4

A 42-YOM had fever and soft-tissue swelling in his right upper arm for 3 days


   ชายอายุ 42 ปี มารพ.เนื่องจากมีไข้มา 3 วันพร้อมกับมีก้อนบวมที่ต้นแขนขวา ผู้ป่วยติดยาเสพติดแบบฉีดเข้าเส้น 3 วันก่อนมีไข้ ผู้ป่วยบดยาเม็ด lorazepam ผสมยากับน้ำกีอกแล้วฉีดเข้า right antecubital vein หลังจากนั้นอีก 72 ชม. ผู้ป่วยจึงมีไข้และบวมที่ตำแหน่งฉีดยา

PE: His temperature was 38.6°C. A 3 x 4-cm area of erythema and swelling with drainage was present in the right antecubital fossa. The physical examination was otherwise unremarkable.

1. การวินิจฉัยโรคคือ...........................................................................
2. เชื้อก่อโรคที่น่าจะเป็นมากที่สุดคือ......................................................
3. จะ manage อย่างไร




Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2009-07-09 , Time : 13:25:01 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1


   1. การวินิจฉัยโรคคือ
- Phlebitis ครับ
2. เชื้อก่อโรคที่น่าจะเป็นมากที่สุดคือ
- คิดถึงมากที่สุดคือ S.aureus ครับ เนื่องจากเป็น skin flora แต่ถ้าเป็นในรพ.ก็อาจต้องคิดถึง MRSA ด้วยครับ ส่วน Pseudomonas + HACEK ก็อาจพบได้บ้างในรายที่เป็น bacteremia และ endocarditis ในผู้ที่ใช้ยาฉีดเข้าเส้น
3. จะ manage อย่างไร
- CBC with hemoculture*2 ก่อนเริ่มให้ ATB , anti-HIV , anti-HBc , HBsAg , anti-HCV , Electrolyte
- เริ่มเป็น empiric therapy เช่น Ampicillin+gentamycin หรือ Co-amoxiclav แล้วค่อยเปลี่ยนตามผล hemoculture
- adequate pain control:NSAIDs + Warm compression
- กระตุ้นให้มีการขยับแขนเคลื่อนไหวไปมาบ้าง เพราะอาจเสี่ยงต่อการทำให้เกิด Thrombophlebitis ต่อไปได้
- Record V/S q 4hr

Posted by : harder , Date : 2009-07-10 , Time : 01:34:41 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 2


   คุณหมอ harder ตอบถูกแล้วค่ะ ที่นึกถึง phlebitis
A 3 x 4-cm area of erythema and swelling with drainage -การที่มี localized swelling ก็ต้องคิดว่าเขามี abscess formation หรือเป็น aneurysm
ที่มี drainageก็เพราะผู้ป่วยพยายามเจาะที่บวมๆ เอง

CBC: white-cell count was 18,000 per cubic millimeter (11 percent band forms, 70 percent neutrophils, 15 percent monocytes, and 4 percent lymphocytes).
A computed tomographic scan of the patient”s arm revealed soft-tissue swelling, with no evidence of an underlying aneurysm or abscess.
ผู้ป่วยได้เข้ารับการรักษาในรพ.

เห็นด้วยค่ะ ว่าเชื้อก่อโรคน่าจะเป็น Staphylococcus aureus หรือ Streptococcus pyogenes มากที่สุด

ในผป. IVDU ที่มีไข้ ต้องนึกถึง infective endocarditis ไว้เสมอ โอกาสมี bacteremia ก็สูง

หลังการทำ blood culture ยาปฏิชีวนะที่ควรให้คือ cloxacillin, cefazolin หรือ ceftriaxone IV Co-amoxiclav ก็ใช้ได้แต่ฤทธิ์กว้างไปหน่อย เราไม่ต้องการครอบคลุม anaerobe ราคายา Co-amoxiclav ก็แพงกว่า ส่วน Ampicillin+gentamicin (gentamicin ไม่ใช่ gentamycin) จะไม่มีฤทธิ์ต่อ S. aureus ค่ะ

สำหรับผู้ป่วยรายนี้ เขาได้รับ ampicillin–sulbactam ซึ่งเป็น betalactam-betalactamase inhibitor เหมือน co-amoxiclav เลือกยาเหมือนคุณหมอ harder เลยค่ะ

CBC: white-cell count was 18,000 per cubic millimeter (11 percent band forms, 70 percent neutrophils, 15 percent monocytes, and 4 percent lymphocytes).
Computed tomographic scan ของแขนผู้ป่วย: soft-tissue swelling, with no evidence of an underlying aneurysm or abscess. He was admitted, and treatment with ampicillin–sulbactam was initiated.
ผล blood cultures ตั้งแต่แรกรับขึ้นเชื้อ Abiotrophia species 2 ขวด (เชื้อนี้ ก่อนหน้านี้มีชื่อเรียกว่า nutritionally variant streptococcus) หลังจากเพาะเชื้อนาน separate 72 ชั่วโมง

Abiotrophia species มีความสำคัญอย่างไร จะเลือกใช้ยาปฏิชีวนะอะไร


Posted by : chpantip , Date : 2009-07-10 , Time : 16:07:51 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 3


   ผู้ป่วยคนนี้มีประวัติฉีดยาเสพย์ติดทำให้นึกถึงการติดเชื้อ HIV -> Immunocompetent patient ร่วมด้วย ซึ่งเชื้อ Abiotrophia species ที่เพาะเชื้อขึ้น สัมพันธ์กับการเกิด endocarditis (endovascular infection)
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1360077http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=88382
อีกทั้งจากผล CBC ผู้ป่วยไม่มี febrile neutropenia ทำให้ต้องระวัง endocarditis มากยิ่งขึ้น

เลือกใช้ยาปฏิชีวนะใด...penicillin G 2.4mU/day+gentamicin 1mg/kg continuous drip q 8hr*4-6wk

Posted by : harder , Date : 2009-07-13 , Time : 13:54:35 , From IP : 172.29.17.117

ความคิดเห็นที่ : 4




   วันที่ 15 ของการอยู่ในรพ. พบว่ามี pulsatile mass ที่ right antecubital fossa.
Doppler ultrasound study confirmed the presence of a pseudoaneurysm in the right brachial artery (รูป),

รูป: Doppler Ultrasound Image Showing a Pseudoaneurysm (Arrows), with Turbulent Flow (Orange), Arising from the Right Brachial Artery. The overall diameter of the aneurysm was 2.2 cm.

แพทย์ได้ทำ ligation pseudoaneurysm ผลการเพาะเชื้อจาก aneurysm ขณะผ่าตัด และจากเลือดไมขึ้นเชื้อใดๆ


Posted by : chpantip , Date : 2009-07-17 , Time : 08:28:36 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น