ความคิดเห็นทั้งหมด : 7

A 71-YOM with a history of multiple myeloma had a facial rash

ชายอายุ 71 ปีซึ่งมีประวัติเป็น multiple myeloma และต่อมาได้รับการทำ autologous bone marrow transplantation ได้มาตรวจเนื่องจากมีผื่นขึ้นที่หน้า (รูป A)
1. การวินิจฉัยโรคคือ..........................................................................
2. จะให้การรักษาด้วย............................................................................

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2009-07-08 , Time : 12:44:56 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1

1. การวินิจฉัยโรคคือ
- ดูจาก lesion ที่เป็นหน้าครึ่งซีกบน(cranial nerveเลยครับ) ก็นึกถึง herpes zoster แล้วครับ ร่วมกับประวัติเป็น multiple myeloma + รักษาด้วยการทำ autologous bone marrow transplantation -> immunocompromised ด้วยแล้ว ยิ่งแน่ใจมากขึ้นครับ
2. จะให้การรักษาด้วย
- Herpes zoster ในผู้ป่วย immunosuppression -> Acyclovir 800mg IV 5times/day *7-10days ครับ
- Adequate pain control เช่น paracet , NSAIDS , Tramadol
- หากเป็นหนอง ส่งย้อม gram/culture แล้วให้ ATB ตามเชื้อด้วยครับ
- ควรส่งปรึกษาจักษุแพทย์ด้วยครับ เนื่องจากประมาณ 40% ของผู้ป่วยที่มี facial lesion อาจมี eye involvement ทำให้ blind ได้ครับ (Zoster ophthalmicus)
- ระวังเรื่อง complication ของผู้ป่วยรายนี้ด้วยครับ เนื่องจากเป็น herpes zoster ใน immunocompromised อาจถึงตายได้ครับ
อ้างอิงจาก harrison ครับ >> Bone marrow transplant recipients are also at high risk of VZV infection , and 45% of these pts have cutaneous or visceral dissemination (pneumonitis,meningoencephalitis,hepatitis).Mortality rates are 10% PHN,scarring,and bacterial superinfection are common in VZV infection developing within 9 months of transplantation.

เล่านิดนึงครับ...ผมเคยเจอผู้ป่วย HIV มาด้วย herpes zoster ที่ ER แต่เป็นที่ตัวนะครับไม่ได้ขึ้นที่หน้า แพทย์จะให้นอนรพ.ใ้ห้ Acyclovir IV ผู้ป่วยก็ติดปัญหาตรงเรื่องค่าใช้จ่าย เงิน 30 บาทจะจ่ายค่ายาก็ไม่มี พ่อก็หูตึง แม่ก็ต้องขายของตอนเช้าไม่มีคนเฝ้า จะขับรถไป-มาก็ลำบากเพราะต้องขายของหาเงินมาใช้จ่ายในครอบครัว เงินจะรักษาก็ไม่มี จะเจาะ lab ส่งรวมๆแล้วก็เป็นพันเข้าไปแล้ว พี่ๆก็ต่างปรึกษากันนานมาก สุดท้ายตกลงว่าจะให้ยากลับไปกินที่บ้าน แล้วนัดมาดูอาการอีกครั้ง ส่วนlabก็ไม่ส่งเนื่องจากติดปัญหาเรื่องค่าใช้จ่าย สิทธิ์การรักษาอื่นๆก็ไม่มี ...จำคำพูดของพี่คนนึงได้ครับว่า...เสียดายชีวิตคนเราเนอะ..คนเราไม่น่าจะมาตายด้วยเงินรักษาแค่ไม่กี่ร้อยกี่พันบาท...พี่คนนั้นพูดไปตาก็แดงๆไป...ไม่รู้ว่าถ้าเจอเคสคนไข้แบบนี้จะติดต่อทางมูลนิธิรพ.มอ.ฯได้ไม๊ครับ ตอนนี้คนไข้คนนั้นไม่รู้เป็นยังไงบ้างแล้ว เพราะลืมจด HN มาตามดูต่อ เพราะเผอิญมีเคสฉุกเฉินเข้ามา กลับมาดูอีกครั้งก็กลับบ้านซะแล้ว

Posted by : harder , Date : 2009-07-08 , Time : 14:29:42 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 2

ลืมแนบอ้างอิงอีกแล้วครับ ลืมได้ทุกกระทู้เลย
http://www.mat.or.th/journal/files/Vol88_No5_678.pdf ->เก่าไปหน่อย แต่่น่าจะใช้ได้นะครับ

Posted by : harder , Date : 2009-07-08 , Time : 14:30:39 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 3

คุณหมอ harder ตอบได้รวดเร็วมากค่ะ ที่ตอบมาถูกต้องแล้วค่ะ ขอแก้ไขนิดหน่อยเรื่องขนาดยาค่ะ Acyclovir 800mg x 5 times/day *7-10days สำหรับยารูปกินค่ะ ถ้าเป็น IV ก็ให้เป็น 10-12 มก/กก ทุก 8 ชม. นาน 7 วันค่ะ

ผู้ป่วยรายนี้ มีผื่นที่หน้าซึ่งอยู่ใน distribution ของ ophthalmic branch ของ trigeminal nerve ข้างขวา ซึ่งเข้าได้กับ herpes zoster ophthalmicus, และเขาได้รับการรักษาด้วย intravenous acyclovir ทำให้รอยโรคที่ผิวหนังหายเกือบเป็นปกติที่ 3 สัปดาห์ต่อมา

2 เดือนต่อมา ผู้ป่วยมีรอยโรคที่ผิวหนังเกิดขึ้นที่เดิม ร่วมกับซึมลงและมีแขนขาอ่อนแรงข้างซ้ายซึ่งเกิดขึ้นรวดเร็ว
Examination revealed partial palsy of the right third cranial nerve and complete palsy of the left seventh cranial nerve, with an upper motor neuron distribution.
1. ในรูป B และ C คือ Magnetic resonance imaging of the brain พบความผิดปกติอะไรบ้าง
2. อาการซึมลงและมีแขนขาอ่อนแรงข้างซ้ายซึ่งเกิดขึ้นรวดเร็ว เกิดขึ้นจากอะไร
3. จะให้การรักษาอย่างไรต่อไป
4. acyclovir มี adverse effect ที่สำคัญอะไรบ้าง

Posted by : chpantip , Date : 2009-07-08 , Time : 14:55:08 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 4

อิอิ พลาดไปนิดเดียวครับ เผอิญจำตอนผู้ป่วย HIV เป็น Herpes zoster มาที่ ER ซึ่งตอนแรกจะให้ IV ทีหลังเปลี่ยนมาให้ PO แทนเนื่องจากปัญหาค่าใ้ช้จ่าย ทำให้จำผิดไปเลย ดันจำเป็น dose ยากินแทนซะนี่

1. ในรูป B และ C คือ Magnetic resonance imaging of the brain พบความผิดปกติอะไรบ้าง
- อ่านMRIนี่ผมไม่ค่อยแน่ใจครับ...คิดว่าน่าจะมี cerebral infarction แถวๆบริเวณ Right posterior basal ganglia ครับ

2. อาการซึมลงและมีแขนขาอ่อนแรงข้างซ้ายซึ่งเกิดขึ้นรวดเร็ว เกิดขึ้นจากอะไร
- เกิดจากผลของ herpes zoster ทำให้เกิด cerebral infarction และน่าจะมี herpes zoster meningoencephalitis ร่วมด้วยนะครับ

Posted by : harder , Date : 2009-07-09 , Time : 17:43:49 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 5

4. acyclovir มี adverse effect ที่สำคัญอะไรบ้าง
- Encephalopathy
- Renal impairment
- nausea, vomiting, diarrhea, headache.
- ถ้า High dose -> hallucinations

Posted by : harder , Date : 2009-07-09 , Time : 17:45:44 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 6

3. จะให้การรักษาอย่างไรต่อไป
- ดู CSF profile และทำ PCR ดูว่ามี HZV รึเปล่าครับ
- start high-dose acyclovir (10 mg/kg *3times/day)
- เจาะ electrolyte , BUN/Cr , LFT ,UA ดูค่าทำงานของอวัยวะต่างๆร่วมด้วย เพราะผู้ป่วยมีอาการติดเชื้อรุนแรง ควรระวัง organ failure , electrolyte imbalance

Posted by : harder , Date : 2009-07-09 , Time : 17:47:08 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 7

คุณหมอ harder ตอบได้ดีมากค่ะ

Magnetic resonance imaging of the brain revealed an area of restricted diffusion in the right posterior basal ganglia (Panel B) that extended laterally to the external capsule and superiorly to the right corona radiata (Panel C).

ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย acyclovir แล้วเกิดไตวายเป็นภาวะแทรกซ้อนจากการรักษา, ผู้ป่วยได้รับ short course of prednisone ซึ่งทำให้อาการต่างๆ ทางสมองดีขึ้นบางส่วน.

Herpes zoster ophthalmicus แล้วตามมาด้วย contralateral hemiparesis เป็นกลุ่มอาการที่รู้จักกันดีว่าเกิดจาก reemergence ของ zoster infection ที่มักเป็นในผู้ป่วยที่มีภูมิต้านทานต่ำ ทำให้เกิดเป็น granulomatous arteritis และ cerebral infarction.

Reference: RG Nogueira, Sheen VL. Herpes Zoster Ophthalmicus Followed by Contralateral Hemiparesis. NEJM 2002;
346 (15): 1127.

Posted by : chpantip , Date : 2009-07-10 , Time : 08:16:36 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น