ความคิดเห็นทั้งหมด : 7

25 Year-old fever and myalgias

A 25-year-old complains of fever and myalgias for 5 days and now has developed a macular rash over his palms and soles with some petechial lesions. The patient recently returned from a summer camping trip in Tennessee. cause of the rash?

สาเหตุของผื่นคืออะไรครับผม
และเราจะมีแนวทางการวินิจฉัยโรคนี้อย่างไร
แนวทางในการดูแลรักษาเป็นอย่างไรครับผม

Posted by : dialogue , Date : 2009-07-06 , Time : 22:40:38 , From IP : 172.29.22.110

ความคิดเห็นที่ : 1

สาเหตุของผื่นคืออะไรครับผม
และเราจะมีแนวทางการวินิจฉัยโรคนี้อย่างไร
แนวทางในการดูแลรักษาเป็นอย่างไรครับ

ก่อนอื่นก็ต้องตั้ง problem lists ก่อนนะ
@ Acute febrile illness with macular rash and petechiae(ในโจทย์ไม่ได้บอกประวัติตรวจร่างกายมาให้ ถือว่าตรวจร่างกายแล้วไม่พบ source of infection ล่ะกันนะครับ)

การ approach เรื่อง acute febrile illness นี่ได้เคส discuss กันแล้วในกระทู้เก่าหลายครั้งมากครับ ลองเข้าไปอ่านดูนะครับ จะไม่พูดซ้ำ http://medinfo.psu.ac.th/pr/MedBoard/readboard.php?id=17
http://medinfo.psu.ac.th/pr/MedBoard/readboard.php?id=128
และจากประวัติว่ามี macular rash+petechiae พึ่งกลับจากรัฐเทนเนสซี่ซึ่งผมเดาว่ามีป่าค่อนข้างเยอะ จึงคิดว่าน่าจะเป็น Dengue infection มากที่สุด ถ้าเป็นมาลาเรียจะเด่นที่ลักษณะไข้ขึ้นๆลงๆครับ

สาเหตุของผื่น >> IMP.Dengue fever >> น่าจะพอรู้สาเหตุของผื่นแล้วนะครับ

แนวทางในการดูแลรักษา >>
-Hx and PE เพิ่มเติม
-CBC
-Hct stat >> ถ้า Hct ไม่สูงกว่า 20% ของ baseline เดิม คือถ้าไม่รู้ Hct เดิม ผมเอาคร่าวๆที่มากกว่า 47% ครับ
-Record V/S and I/O(mL) q 1hr >> แต่ถ้า clinical ดี ประเมินแล้วไม่ได้อยู่ในภาวะช็อก record q 4hr ก็ได้ครับ สงสารคุณพยาบาล
-ถ้ากินได้ก็ให้กิน soft diet ไปก่อน แต่ถ้ากินไม่ได้ก็ให้ IV fluid 50%maintenance ก็พอครับ ตอนนี้มันวันที่ 5 แล้ว ถ้าไม่อยู่ในภาวะช็อคก็คงเกือบๆจะเข้าภาวะช็อคแล้วครับ
-Supportive treatment อื่นๆ เช่น ลดปวดลดไข้ เช็ดตัว แก้คลื่นไส้อาเจียน เป็นต้นครับ

Posted by : harder , Date : 2009-07-07 , Time : 01:42:19 , From IP : 172.29.17.117

ความคิดเห็นที่ : 2

ถ้าเป็นในประเทศไทยตอนนี้ก็ต้องระวังไข้ชิกุคุนยาด้วยนะครับ ^ ^
Dengue >> ผื่นหลังไข้ลด
ชิกุน >> ผื่นร่วมกับมีไข้

จากโจทย์เมื่อกี้ผมก็ลืมนึกไปว่ามี macular rash+petechiae เนี่ย ไข้เริ่มลดรึยัง ซึ่งผื่นที่เกิดขึ้นอาจเกิดจาก Viral exanthema fever ก็ได้ครับ ลองดู CBC confirm อีกครั้ง

Posted by : harder , Date : 2009-07-07 , Time : 01:47:27 , From IP : 172.29.17.117

ความคิดเห็นที่ : 3

ตื่นมาตอนเช้า นึกขึ้นได้ว่าผู้ป่วยพึ่งกลับจากรัฐเทนเนสซี่ในอเมริกา คงนึกถึง dengue fever น้อยลงครับ เนื่องจาก dengue เป็นโรค topical disease
คงต้องดูระบาดวิทยาของทางอเมริกาด้วยครับ ซึ่งตรงนี้ผมไม่มีความรู้ แต่ถ้าในประเทศไทยหรือประเทศแถบร้อนแถวนี้ ก็นึกถึงโรคตามที่ได้บอกไปแล้วครับ

Posted by : harder , Date : 2009-07-07 , Time : 08:42:33 , From IP : 172.29.17.86

ความคิดเห็นที่ : 4

ขอบคุณคุณ dialogue สำหรับคำถาม และขอบคุณคุณหมอ harder สำหรับคำตอบและคำแนะนำสำหรับน้องๆ คิดว่าน้องๆ ได้อ่านแล้วจะเข้าใจได้ง่ายเพราะไม่มี gap ดิฉันชื่นชมความใฝ่รู้ ช่างคิดและช่างสังเกตของคุณหมอมากด้วยค่ะ

ผู้ป่วยของเรามี pertinent data ดังนี้
1. 25-year-old man or woman?
2. fever and myalgias for 5 days
3. developed a macular rash over his palms and soles with some petechial lesions on D5 of fever.
4. The patient recently returned from a summer camping trip in Tennessee.

เรื่องไข้+ผื่น อาจเป็นเรื่องเดียวกัน หรือผื่นเกิดจากสาเหตุอื่นเช่นแพ้ยา

ถ้าผื่นและไข้เป็นเรื่องเดียวกัน ที่เคยเขียนลงใน e-consult เรื่อง How to approach acute febrile illness ก็ยังใช้ได้ดีนะคะ
Skin ดูว่ามี skin lesion หรือไม่
- Dengue fever มี maculopapular rash ได้ในวันแรกๆของไข้
ส่วน DHF มีผื่นได้ 3 แบบ คือ
1. หน้าแดง คอ และลำตัวส่วนบนแดง
2. Petechiae+purpura พบ petechiae ที่แขน รักแร้ และตามตัว และที่มักพบเสมอคือ easy to bruise ตรงบริเวณที่เจาะเลือดหรือฉีดยา
3. Convalescent rash ในระยะหลังของโรคเมื่อไข้ลดจะพบ confluent petechial rash ซึ่งมีลักษณะเฉพาะ คือจะเห็นเป็นวงขาวๆ (ไม่มี petechiae) กระจายอยู่ในปื้นสีแดงของ petechial rash ซึ่งพบที่ extremities โดยส่วนใหญ่พบที่ขาและเท้ามากกว่าแขนและมือ

-Scrub typhus ที่ช่วยในการวินิจฉัยมากคือพบ eschar ให้หาที่ขาหนีบ ซอกขา เอว รักแร้ ที่มอ. พบว่าผู้ป่วย scrub typhus มี eschar 33% (1 ใน 3)
-Murine typhus และ scrub typhus พบว่ามี maculopapular rash ซึ่งไม่คันที่ตามตัว หน้าและแขนขาได้ มักเกิดขึ้นในวันที่ 4-5 ของไข้และหายไปในวันที่ 8
-Typhoid fever ในปลายสัปดาห์แรกพบ Rose spot ได้ใน 10% ของผู้ป่วยไทย เห็นเป็นจุดแดง ๆ ประมาณ 10-20 จุด กระจายอยู่ที่หน้าอกและหน้าท้อง rose spot จะหายไปใน 1-3 วัน
-Malaria และ leptospirosis ไม่พบผื่น
-Bacteremia อาจพบ pustule ตามที่ต่างๆได้ ต้องสะกิดเอาหนองมาย้อมสีแกรมและส่งเพาะเชื้อ
ถ้าพบ purpura ที่ตามแขนขาและลำตัวในผู้ป่วยที่มีไข้ ต้องนึกถึง meningococcemia, streptococcal/staphylococcal toxic shock syndrome ไว้เสมอ

ผู้ป่วยเป็นคนไทยใช่ไหมคะ recently returned from a summer camping trip in Tennessee. เขากลับมาได้กี่วันแล้ว (ที่ถามก็เพราะต้องการรู้ incubation period ของโรค) มีโอกาสติดมาจาก Tennessee, US หรือไม่ ดิฉันไม่ทราบเหมือนกันว่าที่นั่นมีโรคอะไรที่เป็นสาเหตุของ acute febrile illness บ้าง ที่นึกออกถึง โรคที่มีไข้+ผื่นในอเมริกา ก็มี rocky mountain spotted fever และ infectious mononucleosis เปิดหาใน Google หาว่า Tennessee อยู่ที่ไหนก็ ได้แผนที่มา

Posted by : chpantip , Date : 2009-07-08 , Time : 12:10:39 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 5

รัฐที่เป็นสีส้มคือ tennessee ค่ะ

ส่วนข้อมูลเกี่ยวกับ geography ของ Rocky Mountain spotted fever มีดังีนี้ค่ะ
Over half of Rocky Mountain spotted fever infections are reported from the south-Atlantic region of the United States (Delaware, Maryland, Washington D.C., Virginia, West Virginia, North Carolina, South Carolina, Georgia, and Florida). Infection also occurs in other parts of the United States, namely the Pacific region (Washington, Oregon, and California) and west south-central (Arkansas, Louisiana, Oklahoma, and Texas) region.
The states with the highest incidences of Rocky Mountain spotted fever are North Carolina and Oklahoma; these two states combined accounted for 35% of the total number of U.S. cases reported to CDC during 1993 through 1996. Although Rocky Mountain spotted fever was first identified in the Rocky Mountain states, less than 3% of the U.S. cases were reported from that area during the same interval (1993-1996).

Posted by : chpantip , Date : 2009-07-08 , Time : 12:17:41 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 6

รูปนี้คือ rocky mountain spotted fever map พบว่า Tennessee ก็เป็น endemic area ของ Rocky Mountain spotted fever เช่นกัน
ดังนั้น ต้องดูแลรักษาผป.แบบ Rocky Mountain spotted fever ด้วย เพราะมียารักษาเฉพาะคือ doxycycline เหมือน scrub typhus พร้อมส่งตรวจ serology

ปัจจุบัน มีการเดินทางกันมากมาย เราต้องเรียนรู้ travel medicine ด้วย ดิฉันคิดว่าเราไม่จำเป็นต้องจำโรคต่างๆ ของต่างประเทศ ต่างทวีป ยกเว้นเป็นโรคที่สำคัญ แต่เราต้องสามารถค้นหาข้อมูลได้

คุณหมอ dialogue มีคำตอบไหมคะ ว่าผู้ป่วยเป็นโรคอะไร และ course ของโรคเป็นอย่างไร

Posted by : chpantip , Date : 2009-07-08 , Time : 12:27:23 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 7

ทีแรกผมก็คิดถึง rocky mountain fever เหมือนกันครับ แต่ไม่รู้ว่ามันอยู่ตรงไหนเหมือนกัน เคยได้ยินโรคนี้จากที่อาจารย์สอนใน e-consult นี้แล้วครับ ^ ^

Posted by : harder , Date : 2009-07-08 , Time : 13:35:10 , From IP : 172.29.22.43

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น