ความคิดเห็นทั้งหมด : 6

a 32-YOW had glossitis, angular cheilitis, dermatitis on arms and around neck

หญิงอายุ 32 ปีมารพ.เพราะมี glossitis, angular cheilitis และรอยโรคที่แขนและรอบคอเป็นแบบ erythematous, desquamative dermatitis (รูป A) ซึ่งมีอาการแสบร้อน
เมื่อ 3 เดือนก่อน เธอได้รับการผ่าตัด Roux-en-Y bariatric surgery หลังจากนั้นน้ำหนักลดลง 45 กก. ผู้ป่วยไม่มีท้องเสียหรืออาการทางระบบประสาท

1. การวินิจฉัยคือ........................................................
2. จะ manage ต่อไปอย่างไร

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2009-07-04 , Time : 11:13:47 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1

สวัสดีครับผม เรียนถามอาจารย์ว่าสิ่งที่กระผมคิดนั้นเป็นอย่างไรบ้างครับผม
สรุปประเด็นปัญหาของคนไข้รายนี้
1.Dermatitis with heatpain
2.มีประวัติทำ Roux-en-Y bariatric surgery >>> no complication
assessment
1. อาการผิวหนังอักเสบของผู้ป่วยนั้นแสดงให้เห็นว่าตำแหน่งที่เกิดนั้นจะอยู่นอกร่มผ้าทั้งหมด ซึ่งอาจจะเป็นผลจากแสงแดดที่ทำให้เกิดภาวะภูมิไว(Autoimmune disease มากกว่า)เกินที่ร่างกายมีต่อผิวหนังต่าง ๆ ของคนไข้ สำหรับแผลที่เกิดที่ข้างในปาก และรอบปากทำให้นึกถึงพยาธิสภาพที่ connective tissue ผมจึงสงสัยโรคทางด้าน connective tissue ครับผม
ผมสามารถอภิปรายได้เท่านี้ครับผม ทำให้ไม่สามารถจะทำอย่างอื่นได้
จึงต้องขออภัยในความเบาปัญญาของกระผมด้วยครับ
อาจารย์พอจะชี้แนะกระผมได้หรือไม่ครับ
กราบขอบพระคุณอาจารย์เป็นอย่างสูง
จากผู้เบาปัญญา

Posted by : dialogue , Date : 2009-07-04 , Time : 20:19:36 , From IP : 172.29.22.110

ความคิดเห็นที่ : 2

เคสนี้ค่อนข้างตรงไปตรงมาครับ
1. การวินิจฉัยคือ........................................................
- มีประวัติทำ gastric bypass surgery มาก่อน น่าจะมีปัญหาด้านการดูดซึมสารอาหาร >> ถ้าพูดถึงการขาดสารอาหารแล้วทำให้เกิด glossitis + dermatitis(ในภาพนี่ necklace เลย ชัดมาก) อีกทั้งในโจทย์ระบุว่าไม่มีท้องเสียและอาการทางระบบประสาท >> ทำให้นึกถึงโรคขาดสารอาหารประเภท vitamin B3(niacin) โดยจะมีให้ท่องกันสูตร 3D=Dermatitis/Dementia/Diarrhea เหมือนเป็นการบอกใบ้ให้เราไปในตัว ^ ^ เนื่องจากผู้ป่วยรายนี้พึ่งผ่าตัดมาได้ 3 เดือน อาการที่แสดงออกมาจึงอาจมีเพียง dermatitis ให้เห็นก่อน หลังจากนี้อาจจะมีอาการท้องเสียและอาการทางระบบประสาทตามมาได้
- โรคทาง autoimmune+connective tissue ของน้อง dialogue เป็นสิ่งที่ดีที่ควรคิดถึงครับ แต่เผอิญว่าโจทย์ใบ้ประวัติมาให้แล้ว + ไม่มีปัจจัยกระตุ้นอื่นๆ ทำให้คิดถึงน้อยลงครับ ประมาณว่าใช้วิชามารในการตอบก็ได้ครับ อิอิ
- ในคนนี้อาจจะขาดวิตามินได้หลายตัวเช่นกันครับ เช่น B2/B6(แผลมุมปาก) + zinc(dermatitis)

2. จะ manage ต่อไปอย่างไร
- อาจจะส่ง lab ดู vitamin level ในเลือดครับ ถ้าเกิดสงสัยมากเพื่อช่วยในการ confirm แต่ผมคิดว่าค่า lab หาlevelนี่น่าจะแพงนะครับ อีกทั้งในมอ.ไม่รู้ว่าจะมีรึเปล่า เพราะไม่เคยส่งเลย หากไม่คิดอะไรมาก คงไม่ต้องส่งก็ได้
- ให้ Vitamin B complex ส่วน dose นี่ไม่ทราบเหมือนกันครับ ให้เป็น 1*3 กิน 1-2 เดือนแล้วนัดมา F/U อีกเป็นระยะก็น่าจะเพียงพอ
- zinc นี่ไม่แน่รู้ว่ามีแบบยาให้กินด้วยรึเปล่า ไม่เคยสั่งในมอ.เลย แต่น่าจะหาซื้อได้ตามร้านขายยาทั่วไป หรือแนะนำให้ผู้ป่วยทานอาหารที่มีวิตามินบีและสังกะสีเยอะๆ เช่นเนื้อสัตว์ และเครื่องในเป็นต้น

Posted by : harder , Date : 2009-07-05 , Time : 00:05:33 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 3

พี่ harder ครับผม
เราจะมีแนวทางในการ approach ผู้ป่วยรายนี้ได้อย่างไรบ้างครับผม
เพราะผมเจอก็คิดไม่ออกครับพี่
พี่ช่วยชี้แนะให้หน่อยครับผม
ขอบพระคุณมากครับ

Posted by : dialogue , Date : 2009-07-05 , Time : 20:17:33 , From IP : 172.29.11.219

ความคิดเห็นที่ : 4

การ approach อาศัยหลักการเดียวกับที่เราทำ PBL กันนั่นแหละครับ
1.chief complaint คืออะไร
2.ซักประวัติจากความรู้พื้นฐานของเรา
3.เอาประวัติการตรวจร่างกายที่ได้มาตั้งเป็น "Problem lists"
4.approach ตาม problem lists ที่เราตั้งไว้เลยครับ ส่วนจะ approach ยังไงนี่ขึ้นอยู่กับตัว problem เองด้วย problem แต่ละอย่าง ไม่ใช่ว่าจะใช้วิธีการเดียวกันได้ทุกครั้ง อธิบายยากเหมือนกัน ส่วนใหญ่จะขึ้นอยู่กับพื้นฐาน basic scienceของน้องเองด้วยครับ ดังนั้นน้อง dialogue ต้องอ่านหนังสือวิธีการ approach แต่ละโรคใน harrison ดูครับ โดยเฉพาะในส่วนที่ 2 จะมีแนวทางในการ approach ไว้เยอะครับ หรือเปิดไปที่เวปของอายุรกรรมครับ rctp.org อะไรสักอย่างประมาณนี้ พี่ก็เปิดมาดูบ่อยครับ เวลาลืมๆแนวทางการวินิจฉัย

จริงๆแล้วพี่ก็ไม่ได้เก่งอะไรครับ เพื่อนพี่ยังเก่งกว่าเยอะ แต่พี่ชอบคิดชอบสงสัย เลยชอบมาอ่านเคสในเวปนี้ครับ ได้คิดได้วิเคราะห์อะไรไปด้วย ได้ความรู้และจำได้ดีกว่าการอ่านแต่ในหนังสืออย่างเดียว เหมือนเราได้ดุคนไข้ใน ward ไปในตัวครับ

การราวด์วอร์ดไม่ใช่แค่การเดินตามพี่ เข็นคอมพิวเตอร์ ดู graphic sheet แล้วพ่นๆอย่างเดียว แต่เป็นการคิดตามพี่ๆว่า เค้ามีแนวคิดยังไงนะ ทำไมถึง Dx ว่าเป็นโรคนี้ เค้า approach มายังไง ลองเปิดใน admission note ดูครับ ทำไมต้องส่ง lab ตัวนี้ ทำไมต้องซักประวัติตรงส่วนนี้ แล้วทำไมเค้าถึงคิดถึงโรคนี้มากที่สุด แล้วเค้าจะมี plan รักษาอย่างไรต่อไป ให้คิดตามพี่เป็น step ครับ ไม่ใช่ให้ fluid นี้ไป ก็เออๆให้ๆไปเหอะ ไม่รู้เหตุผลหรอก หรือว่ายาตัวนี้ทำไมต้องให้ ไม่ให้ได้รึเปล่า พี่ให้ทำไม ลองถามพี่ๆดูนะครับ เวลาที่พี่เค้าว่างๆ ถ้าไม่ว่างก็จดความสงสัยในกระดาษก่อน ก่อนที่จะลืมแล้วไม่ได้ถามในคราวหลัง ไม่งั้นอาจจะมีพี่บางคนหงุดหงิดแล้วมาลงที่เราได้ครับ ต้องอยู่ให้เป็นด้วย

โดยส่วนตัวพี่ประทับใจพี่บัณฑิต med มากครับ ตอนนี้พี่เค้าเป็น chief แล้ว ใจดีกับน้องมากๆ สอนดีด้วย สอนให้เรา approach เป็น แต่ได้ข่าวบางคนก็บอกว่าพี่เค้าโหด แต่สำหรับตัวพี่แล้ว ประทับใจพี่บัณฑิตมากที่สุดครับ ^ ^ ลองเดินแว่บๆไปให้พี่เค้าสอนดูก็ได้ครับ แต่น้องต้องดูคนไข้ไปให้ดีก่อนนะครับ ไ่ม่ใช่ว่าไม่ดูอะไรเลย ไม่ได้ซักประวัติอะไรเลยแล้วให้พี่เค้าสอนอย่างเดียว อย่างนี้พี่เค้าจะสอนลำบากครับ

แนะนำแค่นี้น่าจะพอกับน้อง dialogue นะครับ
สงสัย ตั้งคำถาม คิดเป็นขั้นตอนอย่าสับสนครับ

Posted by : harder , Date : 2009-07-05 , Time : 20:36:48 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 5

มีข่าวแนะนำมาบอกครับ ตอนนี้มอ.ลองใช้งานเวป http://www.usmleasy.com/home.aspx?referUrl=%2fwelcome.aspx แล้วนะครับ เป็นเวปทำข้อสอบ USMLE มีเนื้อหาข้อสอบทุกวอร์ดครับ คำเฉลยมีอธิบายเหตุผลอ้างอิงอ่านเข้าใจง่ายดีครับ ลองเข้าไปทำดูนะครับ

อยากให้คณะแพทย์สมัครเวปนี้ไปใช้จริงๆเลย เวปดีมาก

Posted by : harder , Date : 2009-07-05 , Time : 20:43:03 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 6

คุณหมอ dialogue ช่างสังเกตนะคะ ว่าอาการผิวหนังอักเสบของผู้ป่วยนั้นแสดงให้เห็นว่าตำแหน่งที่เกิดนั้นจะอยู่นอกร่มผ้าทั้งหมด ซึ่งอาจจะเป็นผลจากแสงแดด

ลักษณะและตำแหน่งของรอยโรคที่คอและแขน 2 ข้างบ่งบอกว่าเป็น photosensitivity นึกถึง Pellagra เนื่องจากมี classic appearance ของ Casal”s necklace (i.e., erythema, hyperpigmentation, and scales around the neck) (รูป B).

คุณหมอ harder เก่งมากค่ะ ขอบคุรที่กรุณาแนะนำและสอนน้องอย่างละเอียด

Laboratory studies ในผู้ป่วยรายนี้:
- plasma pyridoxine level 0.6 ng/mL (N 5 to 30)
- serum zinc level 42 µg/dL (N 60 to 150)
- serum niacin level 2.27 ng/mL (N 0.5 to 15 ng)
Biopsy of skin from the left forearm revealed parakeratosis and some epidermal necrosis overlying a superficial perivascular and interstitial lymphocytic infiltrate.

ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น pellagra-like dermatitis
Classic cases ของ pellagra สัมพันธ์กับ 4 D คือ dermatitis, diarrhea, dementia, and if not treated, death

ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย sunscreen และ pyridoxine, nicotinamide, zinc sulfate และ riboflavin ซึ่งทำให้อาการต่างๆดีขึ้นอย่างมากที่ 4 สัปดาห์ต่อมา

Reference: Ashourian N, Mousdicas N. NEJM 2006; 354 (15): 1614.

Posted by : chpantip , Date : 2009-07-08 , Time : 12:33:19 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น