ความคิดเห็นทั้งหมด : 11

A 52-YO diabetic male patient had progressive weight loss of 10 kg in 6 months


   ชายอายุ 52 ปีมารพ.เนื่องจากน้ำหนักลดลง 10 กก.ในช่วงเวลา 6 เดือนที่ผ่านมาทั้งๆที่เขายังกินอาหารได้ปกติ ไม่มีประวัติไข้ หนาวสั่น อาเจียนหรือปวดท้อง
เขาได้รับการวินิจฉัย non-insulin-dependent diabetes mellitus มานานหลายปีแล้วและได้รับการรักษาอยู่อย่างสม่ำเสมอ
เขาสูบบุหรี่วันละ 1 ซองมานานหลายปี

On physical examination he was thin. Otherwise: within normal limit.

ท่านจะ manage อย่างไร


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2009-07-01 , Time : 09:43:43 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1


   ขอตอบค่ะ
problems
ชายอายุ 52 ปี
1. น้ำหนักลดลง 10 กก.ในช่วงเวลา 6 เดือน ยังกินอาหารได้ปกติ
2. NIDDM

#1. น้ำหนักลด ยังกินได้ปกติ
สาเหตุที่สำคัญ
1. DM- not good control.
2. Hyperthyroid การตรวจร่างกายน่าจะช่วย
3. parasitic infection

แต่ก็ต้องนึกถึงสาเหตุของ weight loss ที่เบื่ออาหารไว้ด้วย คือ
1. chronic infection ที่สำคัญคือ HIV และ TB
2. malignancy
3. depression

investigation
1. CBC
2. UA
3. FBS, BUN, Cr, SGOT, SGPT, ALP
4. TFT
5. HIV antibody
6. CXR

เอาเท่านี้ก่อนค่ะ

Posted by : lara , Date : 2009-07-03 , Time : 13:01:00 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 2


   เพิ่มเติมจากคุณ lara นะครับ
1.ผมคิดว่า DM-not good control แล้วทำให้ผอมลง น่าจะเกิดใน IDDM มากกว่า NIDDM นะครับ เพราะ NIDDM ยิ่ง control ไม่ดี น่าจะมีแนวโน้มอ้วนขึ้นมากกว่านะครับ
2.ผมคิดว่าโรค chronic disease เช่น HIV TB หรือ malignancy ไม่ควรยึดติดกับการเบื่ออาหาร หากเบื่ออาหารก็ควรนึกถึง แต่หากไม่เบื่ออาหาร กินได้ดี ก็ไม่ได้ R/O โรคพวกนี้ออกไปครับ
3.Depression ไม่น่าคิดถึงเท่าไหร่ครับ เพราะน่าจะกินอาหารได้น้อยลง ซึมเศร้า ไม่ค่อยดูแลตัวเอง ไม่น่าจะมาด้วยเรื่องสงสัยว่าตัวเองน้ำหนักลดลงหรอกครับ (ความคิดเห็นส่วนตัวนะครับ)
4.การส่ง investigation เห็นด้วยกับคุณ lara ครับ หากตรวจร่างกายไม่พบอะไร จริงๆควรซักประวัติให้มากกว่านี้ แต่เข้าใจว่านี่เป็นโจทย์คำถาม คงจะให้ข้อมูลอะไรมากไปกว่านี้ไม่ได้ ก็คงต้องส่งตามคุณ lara ไปก่อนครับ

Posted by : harder , Date : 2009-07-03 , Time : 16:52:20 , From IP : 172.29.14.73

ความคิดเห็นที่ : 3




   คุณหมอ Lara และคุณหมอ harder ตอบถูกแล้วค่ะ

Lab: blood chemical values และ hematologic profile ปกติ ยกเว้น glucose level 162 mg/dL และ alkaline phosphatase level 354 U/L (normal, <270).

1. ในรูป A คือ abdominal ultrasonography พบความผิดปกติอะไรบ้าง
2. การวินิจฉัยคือ..................................................
3. จะ manage อย่างไรต่อไป


Posted by : chpantip , Date : 2009-07-04 , Time : 10:26:49 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 4


   ให้ผลการทำ abdominal ultrasonography ไปเลยค่ะเพราะมีอยู่รูปเดียว คงอ่านยาก
Abdominal ultrasonography demonstrated a complex, predominantly hypoechoic mass that seemed to be within the left lobe of the liver and measured 7 cm in diameter.
แล้วยังมี positive finding อะไรอีกคะ ที่ลูกศรชี้


Posted by : chpantip , Date : 2009-07-04 , Time : 10:32:17 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 5


   1.positive finding -> hyperechoic linear object >> คิดว่าอวัยวะภายในของคนเรา ต่อให้เป็น malignancy ก็ไม่น่าจะมีรูปร่างแบบ linear ได้ ไม่แน่ใจว่าผู้ป่วยรายนี้มีประวัติกลืน สำลักวัตถุ หรือโดนวัตถุแทงเข้าท้อง อะไรบ้างหรือไม่ เพราะถ้าลักษณะ hyperechoic ก็ยังพอนึกถึงตัวก้อนมะเร็งได้บ้าง แต่รูปร่างดูแล้วยังไงก็ไม่เข้าได้กับmass อย่างอื่นนอกจากมี foreign body ในท้อง

ส่วนการอ่าน U/S อย่างอื่นนี่ ไม่ค่อยมีความรู้เท่าไหร่ครับ ^ ^

2. การวินิจฉัยคือ
- เืนื่องจากผล ultrasound พบเป็น hypoechoic mass ที่ left lobe of the liver ขนาด 7cm + ALP raising -> ทำให้นึกถึง liver abscess แต่ก็ยังไม่ตรงไปตรงมาคือไม่มีไข้ และ RUQ pain และอยู่ใกล้กับขอบตับ มีอยู่ก้อนเดียว ขอบเขตชัดรึเปล่านี่ไม่แน่ใจ แต่คิดว่าน่าจะค่อนข้างชัด รูปร่างกลมออกรี >> นึกถึง amebic liver abscess เป็นลำดับต้นๆ
- แต่เนื่องจาก U/S แล้วพบเหมือนกับ Foreign body ในช่องท้อง ประวัติที่ให้ยังไม่ชัดเจน จึงขอเดาไปก่อนว่าผู้ป่วยน่าจะเคยได้รับอุบัติเหตุหรือกลืนวัตถุความหนาแน่นมากเข้าไปในท้อง แล้วอาจทำให้เกิด intraabdominal perforated เล็กๆขึ้น แล้วทำให้เกิด abscess ขึ้นในช่องท้อง ถ้าดูจากภาพ U/S คิดว่าน่าจะเกิด subphrenic abscess ได้เช่นกัน (สาเหตุที่ทำให้เกิด subphrenic abscess ที่ควรนึกถึงก็เช่น 1.peritonitis 2.injury ที่ทำให้เกิดการ ruptured a hollow viscus and contaminated his peritoneal cavity 3.หลังจากทำ laparotomy 4.rupture amoebic liver abscess ^ ^ เป็นต้น)

สรุปที่คิดถึงในใจตอนนี้คือ
1.มี foreign body ในช่องท้องแล้วทำให้เกิด rupture >> subphrenic abscess
2.เป็น amoebic liver abscess >> จนเกิด rupture >> subphrenic abscess
3.เป็น amoebic liver abscess อย่างเดียว
ข้อ 2,3 คิดถึงน้อยกว่าเนื่องจาก clinical ไม่ตรงไปตรงมา ไ่ม่มีไข้ ไม่ RUQ pain


3. จะ manage อย่างไรต่อไป
- ลองส่ง amoebic serology test ดูว่าใช่กับที่คิดไว้หรือไม่
- ทำ PNA ดูลักษณะ pus ที่ออกมา หากดูแล้วลักษณะคล้าย amoebic ก็ให้ metronidazole 400mg PO tid * 10days + ส่ง gram stain / culture แล้ว start ATB ตามผล gram stain ไปก่อน ซึ่งเชื้อที่ common คือ E.coli
- observe clinical หากไม่ดีขึ้นหรือมีปริมาณหนองมาก อาจต้องทำ drainage ร่วมด้วย
- adequate pain control


พยายามตอบเท่าที่ตอบได้ครับ
ปล.ได้ข่าวว่า med มีจัดสัมมนา intern ช่วงวันหยุดนี้นี่ครับ อาจารย์ chpantip ไม่ไปด้วยหรือครับ

Posted by : harder , Date : 2009-07-04 , Time : 23:23:10 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 6


   ลืมตอบไปในกรณีที่เป็น subphrenic abscess >> ต้อง Explore laparotomy เข้าไปดูครับ แล้วจัดการดูดออก ล้างด้วย NSS ให้สะอาด แล้วดูว่า cause ว่าเกิดขึ้นจากอะไรครับ

Posted by : harder , Date : 2009-07-04 , Time : 23:26:53 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 7




   คุณหมอ harder ตอบถูกแล้วค่ะ

Abdominal ultrasonography demonstrated a complex, predominantly hypoechoic mass that seemed to be within the left lobe of the liver and measured 7 cm in diameter. Next to and partially within this lesion was a hyperechoic linear image measuring 6 cm, possibly representing a foreign body, apparently a toothpick (Figure 1). Contrast-enhanced abdominal computed tomography confirmed the presence of the mass.

จากการผ่าตัด พบว่ามีก้อนคือ subphrenic abscess ที่มีไม้จิ้มฟันอยู่ภายใน ได้ระบายหนอง

1. ท่านคิดว่าเชื้อก่อโรคน่าจะเป็นเชื้ออะไร
2. จะให้ยาปฏิชีวนะอะไรสำหรับ empiric therapy


Posted by : chpantip , Date : 2009-07-08 , Time : 12:51:35 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 8


   1. ท่านคิดว่าเชื้อก่อโรคน่าจะเป็นเชื้ออะไร
-ในช่องท้องก็ต้องคิดถึงเชื้อที่ common อย่าง E.coli ครับ
2. จะให้ยาปฏิชีวนะอะไรสำหรับ empiric therapy
- gentamycin 80mg IV q 8hr คลุม gram -ve ได้ดีครับ หรือให้เป็น ceftriaxone 2g IV OD ก็น่าจะดีกว่าตรงที่ side effect น้อยกว่าครับ ส่วนเชื้อพวก anaerobe ก็ควรจะให้เช่นกันครับ เช่น metronidazole 500mg IV q 8hr ^ ^

Posted by : harder , Date : 2009-07-08 , Time : 13:50:38 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 9


   คุณหมอ harder ตอบถูกต้องแล้วค่ะ ขอแก้ไขเล็กน้อยเกี่ยวกับเรื่องยานะคะ
1. เชื้อก่อโรคน่าจะเป็น enteric bacteria ซึ่งประกอบด้วย
-ที่สำคัญคือ เชื้อแกรมลบในกลุ่ม enterobacteriaceae เช่น E. coli, Klebsiella pneumoniae
-เชื้อแกรมบวกเช่น enterococci และ
-anaerobic bacteria คือ Bacteroides fragilis
2. การรักษาที่สำคัญที่สุดคือ drain หนองและเอาสิ่งแปลกปลอมออก
ยาปฎิชีวนะที่ควรเลือกใช้ เลือกให้ cover เชื้อดังกล่าว
-ceftriaxone+metronidazole ใช้ได้ค่ะ ไม่ครอบคลุม enterococci แต่ก็อาจใช้ได้เพราะโอกาสจะเพาะเชื้อขึ้น enterococci ประมาณ 8-10% รอจนผล pus culture ออก แล้วค่อยให้ ampicillin ถ้าขึ้น enterococci ก็ได้ค่ะ
- Co-amoxiclav มี amoxicillin+clavulanic acid ก็จะครอบคลุมเชื้อทั้งหมดที่กล่าวแล้ว
ส่วน gentamicin จะครอบคลุมเฉพาะเชื้อแกรมลบ ต้องให้ร่วมกับยากลุ่มอื่นๆ gentamicin ไม่เหมาะกับการติดเชื้อในผู้ป่วยรายนี้ซึ่งมีฝีหนองเพราะ gentamicin ออกฤทธิ์ใน acid Ph ไม่ดี การสั่งยา aminoglycoside สำหรับการรักษา gram-negative infection ควรสั่งเป็น once daily dose เพราะ pharmacodynamic เป็นแบบ concentration-dependent และมี first dose effect และ post antibiotic effect ขนาดของ gentamicin คือ 4.5-5 mg/kg/day IV drip นาน 30 นาทีวันละครั้ง

Posted by : chpantip , Date : 2009-07-09 , Time : 13:49:26 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 10


   ขอบคุณอาจารย์มากครับ ผมก็ดันไปคิดแต่ gram-ve อย่างเดียวเลย คงต้องฝึก ATB อีกเยอะครับ

Posted by : harder , Date : 2009-07-10 , Time : 00:57:44 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 11


   ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะนาน 10 วัน การเพาะเชื้อจากหนองขึ้น Escherichia coli.

จากการซักประวัติผู้ป่วย เขาจำได้ว่าราว 15 เดือนก่อน เขากลืนไม่จิ้มฟันลงไปโดยบังเอิญ แต่ไม่ได้สนใจเพราะไม่มีอาการอะไร

ผู้ป่วยได้กลับบ้านวันที่ 12 หลังการผ่าตัด เขาสบายดีหลังจากนั้น

Intraabdominal abscesses ที่เกิดตามหลังการทะลุของ gastrointestinal tract โดยการกินของแปลกปลอมเข้าไปพบได้พอสมควร ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ ของแปลกปลอมนี้คมหรือแหลมและถูกกลืนลงไปโดยบังเอิญ อาจใช้เวลานานกว่าจะทำให้เกิดอาการ และบ่อยๆที่ผู้ป่วยจำไม่ได้ว่าได้กลืนสิ่งของนั้นลงไป

ฝีในตับที่สัมพันธ์กับการกลืนไม้จิ้มฟันลงไปมีรายงานมาก่อนหน้านี้หลายราย รูปของไม้จิ้มฟันที่ตรวจพบโดย ultrasonography ในผู้ป่วยรายนี้มีประโยชน์มากในการวินิจฉัยโรค

Reference: Zambrana JL, García-Gutiérrez JA, Díez F. Subphrenic abscess related to the ingestion of a toothpick. NEJM 1998; 338:133-5.



Posted by : chpantip , Date : 2009-07-13 , Time : 12:20:11 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น