-principle of FNP คือหาsource of infection ไม่ได้อยู่แล้วครับ เเพราะถ้าเราหาได้ก็จะDx ว่าเป็น specific infection with neutropenia เช่น UTI with neutropenia CAP with neutropenia แต่ถ้าเป็น FNP เราตั้งสมมติฐานว่าเป็น infection ที่มี source จาก organism ในร่างกายอยู่เดิม เช่น translocation จาก GI tract มีโอกาสสูงที่จะเป็น Pseudomonas aruginosa แต่ไม่จำเป็น
-ดังนั้น principle of Rx จะ correlated กับ principle of disease คือให้การรักษาครอบคลุมเชื้อทั้งหมดที่อาจะ translocation มาได้ ซึ่งจะต้อง includedทั้ง เชื้อโรคและระยะเวลา (สรุปง่าย ๆ คือ ให้ตามผล c/S แต่พบว่า H/C positive 10-30 % เท่านั้น ถ้าไม่มีผล C/S ต้อง cover Pseudomonas aruginosa ส่วน duration ให้จนกวว่าจะ ไม่ Dx ว่าเป็น FNP กล่าวคือ 1 WBC ขึ้น 2.หา source ได้ 3.ไม่มีไข้ ) และไม่ต้องให้ oral ATB ต่อ
-ตามCBC เพื่อหยุด Dxว่าเป็น FNP แล้วแต่condition เช่น nadir อาจจะตาม เมื่อ 10-14 days แต่ถ้า hematologic malignancy ที่ไม่ได้รักษาก็ไม่ต้องตามก็ได้ ยังไงก็ไม่ขึ้น
-work up basic lab ต้องทำ ( U/A , urine C/S , H/C , CXR ) --> bronchoscopy , CT abdomen , serologic study เป็น optional แต่บางที่เป็น recommendation
-ATB ตาม guideline แนะนำเป็น 2 drug covering Pseudomonas aruginosa ( Aminoglycosid , Quinolone , B lactam ) หรือ 1 drug ( Cabapenam , 4th gen cephalosporin? , Ceftazidime ?) แต่มีรายงานแต่ bias เล็กน้อยว่าCefipime ทำให้เกิด motrtality จาก non convulsive seizure และ Ceftazidime ก็ไม่ recommened ให้เป็น monoRx แล้วในปัจจุบัน ส่วน Tazocin ( Piperazilin + Tazobactam ) มีรายงานใช้เป็น monoRx ได้
-step of ATB ยังคงเป็น guideline เดิม คือถ้ามี source of GP ให้ add ATB covering MRSA และ get rid off source ถ้าไม่มี add atifungal เลย ส่วน antifungal แล้วแต่ข้อมูลในแต่ละ center บางที่ ใช้ Fluconazole IV ห้ามกินนะ บางที่ใข้ Amphotericin B แต่แนะนำ Fluconazole IV มากกว่าเพราะปัจจุบันราคาไม่แพงแล้วและ azole resistant candidia albicanยังไม่มาก ( แต่ระวังบางที่ glabata หรือ kruseii มาก และบางที่ มี albican ที่ resistต่อ azole โดยเฉพาะพวกที่ได้ fluconazole prophylaxis มาก่อน )
-เรือง 8 vs 15 days in Rx VAP เราพบว่า
1. bronchoscopy เพื่อได้ Dx ทุก case
2.ส่วนมากเป็น ICU patient
3.benefit ที่จะ extense ATB จะตกในกลุ่มที่เป็น non fermetator มากกว่า
4.benefit ที่ได้ จะเป็นการลด recuurent infection มากกว่า ไม่ได้ลด mortality มได้ลด length of stay
ไม่น่าจะ apply with neutropenia patient ได้
Posted by : เชน , Date : 2009-07-03 , Time : 10:38:45 , From IP : 172.29.50.246
|
