ความคิดเห็นทั้งหมด : 6

A 19-YO primigravida had fever and right-flank pain at 22 wks of gestation


   หญิงอายุ 19 ปี ตั้งครรภ์แรก อายุครรภ์ 22 สัปดาห์ มารพ.เนื่องจากมีไข้และเจ็บที่หลังระดับเอวข้างขวา
PE: T 39 C, P 110/min, R 24/min, BP 110/72
Mild tenderness at right CVA

UA: WBC numerous, bacteria 4+

1. การวินิจฉัยคือ.............................................................
2. เชื้อก่อโรคที่น่าจะเป็นมากที่สุดคือ....................................
3. จะส่ง investigate อะไรบ้าง
4. จะเลือกใช้ antibiotic อะไรสำหรับ empiric therapy


Posted by : chpantip , Date : 2009-05-01 , Time : 10:54:18 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1


   ขอลองตอบครับ
-->1. การวินิจฉัยคือ?
Acute pyelonephritis ซึ่งในคนตั้งครรภ์ก็จัดเป็น complicated UTI
เนื่องจากมี bacteriuria และมี systemic symptoms หรือ signs เช่น ไข้หนาวสั่น คลื่นไส้อาเจียน และที่สำคัญมีลักษณะของ flank pain (สำหรับอาการของ lower tract infection คือ frequency หรือ dysuria อาจมีหรือไม่ก็ได้) ปัญหาที่สำคัญคือคนตั้งครรภ์มักจะมีอาการ recurrent บ่อย (ประมาณ 23%)
-->2. เชื้อก่อโรคที่น่าจะเป็นมากที่สุดคือ?
เชื้อก่อโรคก็เหมือนกับคนที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ คือ Escherichia coli เป็นสาเหตุถึง 80-90% และมี gram-negative rods อื่นเช่น Proteus mirabilis, Klebsiella pneumonia รวมถึง gram-postive ซึ่งพบไม่บ่อยนัก เช่น group B streptococcus and Staphylococcus saprophyticus(สำหรับ Group B streptococcal (GBS) ซึ่งเป็น vaginal colonization แม้ว่าจะพบเพียง 5% ของเชื้อที่เป็นสาเหตุ UTI แต่ทำให้เกิด neonatal sepsis และเกี่ยวข้องกับ preterm rupture of membranes และ preterm labor and delivery)
-->3. จะส่ง investigate อะไรบ้าง
1.Urinalysis: leukocyte esterase (+), nitrite (+), urine with > 10 WBC/hpf, culture >105 organisms per ml.
2.Microbiology: urine culture and sensitivity สำหรับประโยชน์ในการรักษา และ Gram stain of spun urine อาจมีประโยชน์ในการเลือก empiric antibiotics
หากผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษา คงต้อง rule out urinary tract obstruction อาจใช้เป็น renal ultrasound หรือ abdominal/pelic CT)
-->4. จะเลือกใช้ antibiotic อะไรสำหรับ empiric therapy
หาก mild to moderately ill: levofloxacin (500mg IV/PO q24) หรือ ciprofloxacine (500mg PO bid/400mg q 12h IV)
หาก severely ill หรือเคยได้รับ antibiotics มาก่อนหน้านี้ เลือกเป็น ceftazidime 2g IV q8 hrs, imipenem 500 mg IV q 6 hrs, meroenem 1g IV q8 hrs or piperacillin-tazobactam 3.375-4.5g IV q6 hrs การเลือกขึ้นอยู่กับ local sensitivity และต้องปรับ dose ตาม renal function ด้วย เมื่อผล culture and sensitivity available ก็ปรับยาให้ narrow spectrum (ระยะเวลารักษา 10-14 days)


Posted by : weeratian , Date : 2009-05-05 , Time : 15:30:25 , From IP : 172.29.22.75

ความคิดเห็นที่ : 2


   *culure >10 ยกกำลัง 5 ครับ
ref:Urinary Tract Infections During Pregnancy By JOHN E. DELZELL, JR., M.D:aafp


Posted by : weeratian , Date : 2009-05-05 , Time : 15:32:57 , From IP : 172.29.22.75

ความคิดเห็นที่ : 3




   ขอบคุณคุณหมอ Weeratien ค่ะ

การวินิจฉัยคือ pyelonephritis แพทย์ได้ส่งตรวจ renal ultrasonography ซึ่งพบว่า maximal caliceal dilatation of 23 mm ในไตขวา
เนื่องจาก maximal caliceal dilatation ใหญ่กว่าที่ควรพบในอายุครรภ์ 22 สัปดาห์ ผู้ป่วยจึงได้รับการตรวจ single-shot intravenous pyelogram ดังในรูป A พบความผิดปกติอะไรบ้าง


Posted by : chpantip , Date : 2009-05-06 , Time : 11:54:02 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 4


   และจะ manage อย่างไรต่อไป

Posted by : chpantip , Date : 2009-05-06 , Time : 11:55:30 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 5


   สำหรับ management
เนื่องจาก film บอกถึง obstruction ที่ ureter ด้านขวาทำให้คิดว่าเกิดได้จาก 2 กรณีคือ
1.เกิดจาก uterus กด ureter ซึ่งเป็นสาเหตุของ pyelonephritis ในคนท้องที่เกิดได้บ่อย
ทั้งนี้จะสังเกตว่าตำแหน่งของหัวเด็กอยู่ตรงกับบริเวณ obstruction พอดี
2.เป็นลักษณะนิ่วในท่อไตด้านขวา แต่ต้องเป็นนิ่วที่ radiolucent เช่น พวก uric acid
แต่พบได้ไม่บ่อยนัก
ดังนั้นคิดว่าลองแก้สาเหตุแรกก่อนคือ ลองให้แม่นอนเอาด้านซ้ายลงเพื่อไม่ให้มดลูก
กดทับ ureter และก็ให้ antibiotics ดังกล่าวต่อ
ถ้ายังไม่มีอาการดีขึ้นคงต้อง work up ต่ดสำหรับ differential diagnosis ที่สองครับ


Posted by : weeratian , Date : 2009-05-08 , Time : 20:48:30 , From IP : 172.29.22.75

ความคิดเห็นที่ : 6


   คุณหมอ Weeratian ตอบได้ถูกต้องและครบถ้วนค่ะ

The radiograph showed a right ureteral obstruction located 4 cm from the renal pelvis, at the level of the head of the fetus, which was in the breech presentation (arrows). There was no evidence of renal calculi.

แพทย์ได้จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนตะแคงทับซ้าย ให้ ceftriaxone และ IV fluid
อีก 6 ชั่วโมงต่อมา ได้ทำ abdominal radiograph ซ้ำ พบว่า the fetus was in the cephalic presentation with clearance of contrast material from the renal collecting system.

ผู้ป่วยได้รับ ceftriaxone นาน 10 วัน หลังจากนั้นไม่มี urinary tract infection อีกเลย ผู้ป่วยคลอดบุตรตามกำหนด ลูกปกติดี

Pyelonephritis เป็น medical complication of pregnancy ที่พบได้บ่อยอย่างหนึ่ง ภาวะนี้เกิดขึ้นจากการมี mechanical compression ของ urinary collection system โดย gravid uterus, และจากการลดลงของ ureteral motility ด้วยฤทธิ์ของ progesterone

Reference:
Grotegut CA. Ureteral Obstruction in Pregnancy. N Engl J Med 2004;
351 (16): e14


Posted by : chpantip , Date : 2009-05-09 , Time : 15:22:42 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น