ความคิดเห็นทั้งหมด : 8

A 68-YOW with IDDM had abdominal pain and vomiting

หญิงอายุ 68 ปีซึ่งเป็นเบาหวานและได้รับการรักษาด้วย insulin ได้เข้ารับการรักษาในรพ.เนื่องจากปวดท้องและอาเจียน เมื่อ 5 วันก่อน ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่ามี urinary tract infection โดยแพทย์คลินิกและได้รับการรักษาแบบ empiric ด้วย trimethoprim–sulfamethoxazole จนถึงวันที่มารพ.

ตรวจร่างกาย T 38.4°C.
Her abdomen was soft, with marked tenderness in the suprapubic area. อื่นๆ อยู่ในเกณฑ์ปกติ

1. ผู้ป่วยมีปัญหาอะไรบ้าง
2. ท่านคิดว่าการวินิจฉัยน่าจะเป็นอะไร
3. จะส่งตรวจอะไรบ้าง

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2009-04-18 , Time : 14:53:16 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1

ขอลองตอบค่ะ

Pertinent data
1 A 68-YOW with IDDM
2. Fever with abdominal pain and vomiting with marked tenderness in the suprapubic area
3. Dx UTI 5 days ago+ got trimethoprim–sulfamethoxazole for 5 days

I. ผู้ป่วยมีปัญหาอะไรบ้าง

a. IDDM ต้องดูว่ามี acute complication ของ DM เช่น DKA หรือไม่
b. Intraabdominal infection
-marked tenderness in the suprapubic area น่าจะเป็น bladder มากที่สุด
ประกอบกับมีประวัติ UTI มาก่อน ซึ่งอาจเป็นการติดเชื้อที่ดื้อต่อ bactrim การติดเชื้อนี้น่าจะลุกลามจาก bladder เช่นอาจกลายเป็นฝีบริเวณนั้น หรืออาจเป็นการติดเชื้อของ uterus ก็ได้ค่ะ

II. น่าจะเป็นเชื้อ
-GNR ที่เป็นสาเหตุพบบ่อยของ UTI เช่น E. coli, Klebsiella, other enterobacteriaceae
-Burkholderia pseudomallei เพราะผป.เป็นเบาหวาน

Posted by : lara , Date : 2009-04-22 , Time : 11:56:25 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 2

คุณหมอ lara ตอบได้ถูกต้องแล้วนะคะ
ขอให้ข้อมูลต่อค่ะ

CBC: WBC 45,000/cumm, neutrophils 92% and band forms 5%.
Glucose 569 mg/dL, BUN 57 mg/dL, creatinine 2.8 mg/dL.

Urinalysis: pH 7.5, blood positive, white cells 8 to 10/high-power field.

1. ปัญหาของผู้ป่วยขณะนี้มีอะไรเพิ่มเติมบ้าง
2. จาก urinalysis เชื้อก่อโรคน่าจะเป็นเชื้ออะไรมากที่สุด

Posted by : chpantip , Date : 2009-04-23 , Time : 15:07:09 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 3

Urinalysis: pH 7.5, blood positive, white cells 8 to 10/high-power field.
I. ปัญหาเพิ่มเติมคือ
1. hyperglycemia, Glucose 569 mg/dL
2. UTI
3. acute renal failure (BUN 57 mg/dL, creatinine 2.8 mg/dL), prerenal?

II. จาก urinalysis เชื้อก่อโรคน่าจะเป็นเชื้ออะไรมากที่สุด
Urine pH 7.5 น่าจะเป็น Proteus spp. เพราะสามารถสลาย urea เป็น ammonia ทำให้ปัสสาวะเป็นด่างได้ค่ะ

Posted by : lara , Date : 2009-04-28 , Time : 15:15:31 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 4

คุณหมอ lara ตอบได้ถูกต้องแล้วค่ะ
Urine culture ทราบผล 4 วันต่อมาว่าขึ้น Proteus mirabilis.

1. ผู้ป่วยได้รับการตรวจ CT abdomen and pelvis (รูป) พบความผิดปกติอะไรบ้าง

2. การวินิจฉัยคือ...............................................................

Posted by : chpantip , Date : 2009-04-30 , Time : 07:48:33 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 5

1. เห็น gas อยู่ใน bladder wall ครับ
2. Dx. Emphysematous cystitis

เป็นโรคที่พบได้ไม่บ่อยครับ การวินิจฉัยจากอาการทางคลินิคค่อนข้างยาก
( การวินิจฉัยอาศัย imaging เป็นหลัก )
อย่างไรก็ตาม มักจะมีประวัติที่ทำให้นึกถึงได้ เช่น เพศหญิง, immunocompromised
DM, โรคที่ทำให้เกิด urinary stasis กลุ่มเหล่านี้ ที่มีอาการของ UTI
และมี hematuria จะนึกถึงโรคนี้ได้สูง

กรณีมีประวัติปัสสาวะออกเป็นลม จะช่วยได้มาก แต่พบน้อยมาก
และในกรณีนี้ต้อง DDx emphysematous pyelonephritis ไว้ด้วยเสมอ
เพราะถ้าเป็นจริง ต้องทำ nephrectomy และมี mortality สูงกว่า

สำหรับการรักษา การให้ ATB ให้เร็วที่สุดน่าจะเพียงพอ
อาจจะพิจารณาทำ bladder drainage ได้

ภาวะแทรกซ้อน อาจมีเชื้อลามขึ้นไปตาม ureter มี bladder rupture
อาจทำให้เสียชีวิตได้ครับ

ขอเรียนถามอาจารย์ ว่า
ในผู้ป่วยรายนี้ จะเลือกใช้ ATB อย่างไร และจำเป็นต้องทำ drainage หรือไม่ครับ ?

ขอบคุณมากครับ

ปล. ตอนนี้มา extern ข้างนอก แวะมาอ่าน e-consult ได้ความรู้มากครับ

Posted by : Rorschach0 , Date : 2009-04-30 , Time : 11:02:27 , From IP : 61.7.241.83

ความคิดเห็นที่ : 6

ขอบคุณคุณหมอ Rorschach0 มากค่ะ ที่ให้กำลังใจสำหรับการจะทำ e-consult ต่อไป ส่วนคำตอบ Emphysematous cystitis ถูกต้องแล้วค่ะ

A computed tomographic (CT) scan of the abdomen and pelvis showed distention of the urinary bladder in excess of 20 cm in the craniocaudal dimension because of the presence of intramural gas (arrow).

Urine culture ขึ้น Proteus mirabilis.
ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยการใส่ Foley catheter ขนาด 20-French และได้รับ gentamicin ต่อมาเปลี่ยนเป็น piperacillin–tazobactam เมื่ออาการดีขึ้นก็เปลี่ยน amoxicillin–clavulanate.

จากการทำ CT scan ติดตาม 6 วันต่อมา พบว่า emphysema หายไปหมด. ค่า BUN และ creatinine กลับสู่ระดับปกติ

Posted by : chpantip , Date : 2009-05-01 , Time : 11:36:08 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 7

Emphysematous cystitis เป็นความผิดปกติที่พบได้น้อย มีลักษณะที่จำเพาะคือ มี collection ของ gas อยู่ในผนังและ lumen ของกระเพาะปัสสาวะ emphysematous cystitis เป็นผลของการติดเชื้อของกระเพาะปัสสาวะจาก gas-forming organisms (เชื้อที่พบบ่อยที่สุด คือ E. coli เชื้ออื่นๆ ที่มีรายงานว่าทำให้เกิด emphysematous cystitis คือ Enterobacter aerogenes, Klebsiella pneumonia, Proteus mirabilis, Staphylococcus aureus, streptococci, Clostridium perfringens, and Candida albicans). Predisposing factor ของภาวะนี้คือ diabetes mellitus, neurogenic bladder, bladder-outlet obstruction, และ recurrent urinary tract infection.

Reference:
1. Ravakhah K, Simionescu R. Unusual Cystitis. N Engl J Med 2004; 350 (22): 2280.
2. Bobba RK, Arsura EL, Sarna PS, Sawh AK.Emphysematous cystitis: An unusual disease of the Genito-Urinary system suspected on imaging.
Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2004; 3: 20.

Posted by : chpantip , Date : 2009-05-01 , Time : 11:41:01 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 8

ขอตอบคำถามคุณหมอ Rorschach0 ค่ะ

ในผู้ป่วยรายนี้ จะเลือกใช้ ATB อย่างไร และจำเป็นต้องทำ drainage หรือไม่ครับ ?
1. ยาปฏิชีวนะ สำหรับ empiric therapy ควรเลือกใช้ยาตามผล gram stain และตามสถิติของเชื้อก่อโรค ซึ่งเป็น enterobacteriaceae, gram positive cocci และ anaerobe และเป็น parenteral antibiotics ถ้าผป.ไม่เคยได้รับยาปฏิชีวนะมาก่อนในช่วง 3 เดือนและอาการไม่รุนแรง ก็สามารถใช้ ceftriaxone+metronidazole หรือ co-amoxiclav ถ้ามี sepsis syndrome ก็ เลือกใช้ piperacillin–tazobactam, ertapenem หรือ imipenem ไปก่อนแล้วค่อยให้ยาที่มี narrow spectrum และตรงกับเชื้อหลังทราบผล C/S.
2. bladder drainage คือการใส่ Foley catheter ค่ะ

มีรูป plain film ของ emphysematous cystitis มาฝากด้วยค่ะ

Posted by : chpantip , Date : 2009-05-01 , Time : 11:55:36 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น