ความคิดเห็นทั้งหมด : 2

A 76-year-old man with chronic obstructive pulmonary disease was admitted after a car accident. The initial clinical and radiogr




   ชายอายุ 76 ปีซึ่งมีประวัติเป็น chronic obstructive pulmonary disease ได้เข้ารับการรักษาในรพ.หลังเกิดอุบัติเหตุทางรถยนต์
การตรวจร่างกายและภาพรังสีทรวงอกระยะแรกไม่พบว่ามีกระดูกซี่โครงหัก หรือ chest trauma อื่นๆ

หลายชั่วโมงต่อมา คอและอกส่วนบนเริ่มบวมและบวมมากขึ้น ๆ คลำส่วนที่บวมได้ crepitations หายใจ 36 ครั้ง/นาที, ชีพจร 120 ครั้ง/นาที และความดันโลหิต 120/75 มม.ปรอท

1. ในรูปภาพรังสีทรวงอกของผู้ป่วย พบความผิดปกติอะไรบ้าง
2. การวินิจฉัยคือ.......................................................
3. จะ manage อย่างไร


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2009-04-09 , Time : 07:55:40 , From IP : 172.29.3.68


ความคิดเห็นที่ : 1


   ขอลองตอบครับ
--> ข้อ1. ในรูปภาพรังสีทรวงอกของผู้ป่วย พบความผิดปกติอะไรบ้าง
มี gas (เพราะเห็น gas density) บริเวณ mediastinum โดย gas อยู่สูงขึ้นถึงบริเวณ carina ทำให้คิดถึง gas ใน mediastinum มากกว่า gas ใน pericardium และยังเห็น gas ที่ subcutaneous tissue ด้านขวาของ chest wall
-->2. การวินิจฉัยคือ.....?
Dx: pneumomediastium และ subcutaneous emphysema ส่วนสาเหตุนั้น
สาเหตุที่เป็นไปได้มากที่สุด คิดว่าเป็น blunt trauma จาก car accident
ไม่น่าเกิดจาก collapsed lung ที่เกิดจาก rib fracture เพราะว่ามองไม่เห็น fracture บริเวณใด นอกจากนี้สาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะที่ได้วินิจฉัยดังกล่าว อาจจะเกิดจาก ruptured bronchial tubeหรือ ruptured esophagus ซึ่งอาจเกิดขึ้นได้จากอุบัติเหตุในครั้งนี้ จากภาพ plain film คงบอกไม่ได้ จึงอาจต้องส่ง investigation เพิ่มเติม เช่น การส่องกล้องทั้ง esophagus และ bronchoscopsy
(มี 3 สาเหตุของ pneumomediastinum คือ (1) alveolar rupture with dissection of air into the mediastinum; (2) perforation or rupture of the esophagus, trachea, or main bronchi; and (3) dissection of air from the neck or the abdomen into the mediastinum.)
--->3. จะ manage อย่างไร
1.ผู้ป่วย trauma ก็ดำเนินตาม ABCD คิดว่าตอนนี้ปัญหาที่สำคัญที่สุดคือ เรื่องหายใจมีลักษณะของ respiratory failure ในระยะแรก คือเป็นช่วง stimulation ก่อนที่จะ depression กล่าวคือมี tachypnea มาก, BP เริ่มสูง, Pulse เร็ว คิดว่าคงต้องใช้ ventilator เพื่อลด respiratory distress
2.หาสาเหตุ เช่น จาก ruptured bronchial tube หรือ esophagus หรือไม่
โดยอาจส่งไป eso/bronchoscopy
3.ไม่จำเป็นต้อง treat แต่ mediastinal air จะถูกดูดซึมดีขึ้นหากผู้ป่วยได้รับ inspires hign concentration of oxygen


Posted by : weeratian , E-mail : (weeratian@hotmail.com) ,
Date : 2009-04-09 , Time : 19:12:59 , From IP : 172.29.22.75


ความคิดเห็นที่ : 2


   ขอบคุณคุณหมอ Weeratian มากค่ะ ให้คำตอบได้กระจ่างและตรงประเด็น

A chest x-ray film showed pneumomediastinum (open arrows) and extensive subcutaneous emphysema (solid arrow) that appeared in part as a cast of the muscles of the upper chest wall.

ผู้ป่วยได้รับ assisted ventilation with limited peak airway pressures
ได้รับการตรวจ bronchoscopy และ esophagogastroscopy แต่ไม่พบ mucosal rupture

หลัง 7 วัน subcutaneous crepitus หายหมดและสามารถหยุด ventilatory support ได้. ผู้ป่วยหายเป็นปกติ.

Reference: van der Kleij FGH, et al. Pneumomediastinum and Severe Subcutaneous Emphysema. NEJM 2000;342 (18): 1333.


Posted by : chpantip , Date : 2009-04-10 , Time : 11:20:04 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น