ความคิดเห็นทั้งหมด : 3

A 50-YOW had chronic osteomyelitis due to ESBL-producing E. coli


   มีคำถามจากคุณหมอ athirach maungsan ค่ะ ทุกท่านสามารถให้ความเห็นได้นะคะ

สวัสดีครับอาจารย์ ผมมีเรื่องสงสัยเกี่ยวกับ antibiotic for ESBL ครับ หลังจากไม่มีข้อสงสัยมานานก็เลยไม่ได้ mail หาอาจารย์เลยครับ

ผมมี case 50 years,Thai female at orthopedic ward

2 mo PTA มีอาการปวดที่นิ้วหัวแม่มือซ้าย เกิดขึ้นเอง ไม่มีไข้
film hand : osteolytic lesion at distal phalange Lt.thumb,
CBC: no Leukocytosis
PE:afebrilre
Rt distal phalange of Lt. thumb : redness, swelling

IMP: chronic osteomyelitis at distal phalange right thumb

pus culture: E. coli (ESBL-producing)
sense : carbarpenem group, aminogycoside(gentamicin, amikacin)
resistant : all 3 rd generation cephalosporins
Intermediate sens: ciprofloxacin

plan ของผมคือ เนื่องจากผู้ป่วยเป็น chronic osteomyelitis ไม่มีลักษณะของ systemic inflammatory response จะให้ antibiotic IV form ประมาณ 1wk แล้วค่อยเปลี่ยนเป็น oral form

ในผู้ป่วยรายนี้ควรต้องเลือกใช้ antibiotic ตัวไหนดีครับ
- ciprofloxacin จะใช้ได้หรือเปล่าครับ
- gentamicin ให้ได้หรือไม่ครับ เท่าที่ผมอ่านเจอ ESBL sense ต่อกลุ่ม aminogycoside น้อยมาก ประมาณ 10%
ผล C/S sense : cabarpenem group, aminoglycoside(gentamicin, amikacin) เชื่อได้หรือไม่ครับ
-ให้ carbapenem มันจะ over treatment ไปไหมครับ
-cefoxitin เท่าที่อ่านดู ก็สามารถให้ได้ แต่ผมลืมดู sense แต่จะมีปัญหาต่อตอนเปลี่ยนเป็น oral form ไม่รู้จะให้อะไรดีครับ
หรือว่าอาจารย์พอจะมี drug ตัวไหนไหมครับ ที่เหมาะสมต่อ ESBL drug ตัวไหนไหมครับที่เหมาะสม ต่อ ESBL


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2009-04-08 , Time : 08:22:28 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1


   ดีใจค่ะ ที่คุณหมอถามมา

1. หนองที่ส่งเพาะเชื้อได้จากการเจาะใช่ไหมคะ คือถามให้แน่ใจว่าเป็น sterile pus เพราะถ้า swab culture จากแผล ก็มีโอกาสเป็น colonization ได้
2. chronic osteomyelitis ที่ไม่ผ่าตัดเอา infected bone ออกให้หมด ต้องรักษานานมากๆ ไม่ทราบแน่นอนว่านานเท่าไร อาจเป็น 5 เดือน
3. ยาที่ใช้ เริ่มต้นด้วย IV antibiotic carbapenem จะเป็น drug of choice ซึ่งในผป.รายนี้ ใช้ ertapenem 1 กรัม IV OD. ก็สะดวกมาก แต่แพงหน่อย (1700 บาท/วัน) ให้ไป 2 สัปดาห์แล้วต่อด้วย ciprofloxacin (500) 1.5x2 อาจร่วมกับฉีด gentamicin OD ในช่วงแรกเพราะเชื้อ intermediate sensitive กับ cipro อาจเกิด emergence of resistance ได้ง่ายขึ้น แต่ยากินตัวอื่นๆก็ใช้ไม่ได้กับ ESBL-producing bacteria.
สำหรับ aminoglycoside ไม่แนะนำให้ใช้เป็น monotherapy รักษาosteomyelitis เพราะ ออก action ใน acid pH (มีหนอง) ได้ไม่ดี

เคยเรียนถามผู้เชี่ยวชาญเรื่อง orthopedic infection เรื่องการติดเชื้อที่ดื้อยา เช่น MRSA เขาแนะนำว่า ให้ผ่าตัดเอา infected material ออกให้หมดแล้วให้ vancomycin อีก 2 สัปดาห์หลังผ่าตัดก็เพียงพอ

ขออนุญาตเอาคำถามของคุณหมอลง E-consult จะอนุญาตไหมคะ


Posted by : chpantip , Date : 2009-04-10 , Time : 11:39:55 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 2


   ขอบคุณมากครับอาจารย์

อาจารย์เอาคำถามผมลงใน E-consult ได้เลยครับ ไม่ต้องขอผมครับ แค่อาจารย์ตอบผม ผมก็ดีใจแล้วครับ

ในผู้ป่วยรายนี้ ผมทำ irrigate and debridement ได้ pus 5 cc คิดว่าเป็น sterile pus ครับ

แต่ผมขอถามอาจารย์เพิ่มหน่อยครับ ทำไมอาจารย์ให้ ciprofloxacin (500) 1.5x2 อาจร่วมกับฉีด gentamicin OD ต่อในผู้ป่วยรายนี้ ถ้าให้ oflox กินต่อได้ไหมครับ ถ้า adequate drainage ( : sense aminoglycoside, intermediate sense : ciproflox)


Posted by : chpantip , Date : 2009-04-10 , Time : 11:41:05 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 3


   
จะใช้ ciprofloxacin หรือ ofloxacin ก็ได้ค่ะ ที่อยากให้ gentamicin ร่วมด้วยในช่วงแรกเพราะเชื้อ intermediate sensitive กับ cipro กลัวว่าอาจเกิด emergence of resistance ได้ง่ายขึ้น ถ้าเชื้อดื้อ quinolone แล้วเราก็ไม่มียากินอื่นที่ใช้ได้อีกแล้วค่ะ


Posted by : chpantip , Date : 2009-04-10 , Time : 11:46:00 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น