ความคิดเห็นทั้งหมด : 5

A 77-YO diabetic patient with fever and left-sided neck and shoulder pain for 4 days

ชายอายุ 77 ปีซึ่งเป็นเบาหวาน มารพ.เนื่องจากมีไข้มา 4 วันและปวดที่คอด้านซ้ายและไหล่ซ้ายโดยเป็นรุนแรงมากขึ้นและตามมาด้วยชาที่นิ้วมือข้างซ้าย.

Physical examination revealed severely restricted neck movement and marked palpable neck tenderness over the fourth, fifth, sixth, and seventh cervical vertebrae.

ผู้ป่วยได้รับการตรวจด้วย integrated positron-emission tomographic and computed tomographic scanning เนื่องจากเขาใส่ pacemaker ทำให้ตรวจด้วย magnetic resonance imaging ไม่ได้.
Scans (รูป A และ B) demonstrated an intense focal area of abnormal hypermetabolism confined to the left aspect of the fourth cervical vertebral body (ลูกศร, รูป A) that was consistent with the presence of an infection.

1. การวินิจฉัยคือ..........................
2. จะ manage อย่างไร

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2009-04-02 , Time : 08:19:10 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1

1. ผู้ป่วยมีไข้มา 4 วัน มี Neurological involve ไปที่คอ ไหล่ นิ้วมือด้านซ้าย
มี U/D : DM , ผลแสกนมี abnormal hypermetabolism บ่งบอกว่ามีการอักเสบบริเวณ cervical vertebral body

----> Dx. Acute vertebral osteomyelitis ครับ

2. จะ manage อย่างไร
อาการและผลแสกนทำให้สงสัย Acute vertebral osteomyelitis ไม่มี ulcers/fistulae จึงไม่ต้องทำ culture data from tissue ควรส่ง Blood cultures เพื่อหาเชื้อ ในผู้ป่วยรายนี้ไม่มีประวัติ Open fracture,Orthopedic surgery,etc. มาก่อน ทำให้นึกถึงเชื้อพวก S.aureus,S.epidermidis น้อยลง แต่ผมไม่รู้เหมือนกันว่าเชื้ออะไรที่ common ที่เจอใน vertebral osteomyelitis อาจจะเดาว่าให้เป็น Ceftriaxone 2gm IV OD ไปก่อน รอผล culture ออกค่อยปรับเปลี่ยนยาให้เหมาะกับเชื้ออีกครั้งครับ

-----> 1. Blood culture
2. Ceftriaxone 2gm IV OD + Paracetamol 500mg 1tab PO q4-6hrs prn for fever/pain + 0.9%NSS 1000mL IV rate 80mL/hr + Record V/S + Regular diet + ยา DM ที่ทานประจำ
3.ปรับ ATB ตามผล culture

Posted by : harder , Date : 2009-04-04 , Time : 14:28:12 , From IP : 114.128.146-153.dyna

ความคิดเห็นที่ : 2

คุณหมอ harder ตอบได้ถูกต้องแล้วค่ะ เก่งมากค่ะ

การวินิจฉัย Acute vertebral osteomyelitis มักเป้นการติดเชื้อที่มาทางเลือด โดยมาทางเลือดแดงมากกว่า ทาง Batson"s venous plexus
ในโฮสต์ปกติ S. aureus เป็นเชื้อที่พบบ่อยที่สุด ต้องหาแหล่งติดเชื้อด้วยซึ่งอาจเป็น GU tract, skin+soft tissue, respiratory tract, endocarditis

การวินิจฉัยที่แน่นอนของ vertebral osteomyelitis ต้องอาศัยการแยกเชื้อจากกระดูก โยทำ biopsy กระดูก เนื่องจากมักเพาะเชื้อจากเลือดไม่ขึ้น

ผู้ป่วยรายนี้ การเพาะเชื้อของเลือดขึ้น Enterococcus faecalis ซึ่งไวต่อ ampicillin.

จะให้การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะใดคะ

Posted by : chpantip , Date : 2009-04-04 , Time : 16:39:24 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 3

ถ้าผู้ป่วยกินไม่ได้หรือดูlook sick มาก อาจให้ Ampicillin 1gm IV q 6hr หรือถ้ากินได้อาจให้เป็น Amoxicillin(500) 2cap PO bid pc ก็น่าจะพอนะครับ

Posted by : harder , Date : 2009-04-04 , Time : 17:09:22 , From IP : 114.128.146-153.dyna

ความคิดเห็นที่ : 4

ยาปฏิชีวนะสำหรับการรักษา enterococcal infection ทุกตัวเป็น bacteriostatic ยาที่ดีที่สุดคือ penicillin หรือ ampicillin การใช้ penicillin หรือ ampicillin (cell wall active agent) ร่วมกับ aminoglycoside (ส่วนใหญ่จะใช้ gentamicin) จะเสริมฤทธิ์กัน ทำให้มีฤทธิ์เป็น bactericidal มีอยู่ 2 กรณีที่ต้องใช้ synergistic combination คือ (1) infective endocarditis และ (2) meningitis

สำหรับการรักษาผู้ป่วยรายนี้ อาจให้ ampicillin อย่างเดียว หรือ ampicillin+gentamicin ถ้าไตปกติ ขนาดยาที่ใช้คือ 6-8 กรัม/วันแบ่งให้ทุก 6 ชั่วโมง ให้ยารูป IV เพราะเป็น severe deep-seated infection ให้ยาไปนาน 4-6 สัปดาห์

Posted by : chpantip , Date : 2009-04-05 , Time : 16:09:30 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 5

ผู้ป่วยรายนี้ได้รับ IV ampicillin และ gentamicin ไข้ลงดี และอาการปวดต่างๆ ค่อยๆ ลดลง.

Reference: Acute Vertebral Osteomyelitis. Lee MV, et al. N Engl J Med 2003 ; 348 (25): 2525.

Posted by : chpantip , Date : 2009-04-05 , Time : 16:11:05 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น