ความคิดเห็นทั้งหมด : 5

ชาย 50 ปวดท้อง ไข้ และถ่ายอุจจาระเหลวๆ มา 5 วัน




   ชาย 50 ปีมารพ.เนื่องจากปวดท้อง มีไข้ และถ่ายอุจจาระเหลวๆ มา 5 วัน เขาปวดทั่วๆท้อง.
ผู้ป่ว่ยดื่มสุราจัดและสูบบุหรี่
On admission his pulse was 136 beats/min, his temperature was 39.6°C, and he looked ill but not in acute distress. His abdomen was diffusely tender, but more so over the right upper quadrant. The patient had a reducible ventral hernia along his surgical scar. Organomegaly was not noted.

Laboratory values: WBC count, 25,810 cells/mm3 (27% bands);
total protein, 7.4 g/dL; albumin, 2.8 g/dL; total bilirubin, 0.6 mg/dL; SGOT 139 IU/dL; SGPT 73 IU/dL; and alkaline phosphatase, 81 IU/dL.
Stool: no leukocytes, ova, or parasites.

1. CT scan of abdomen ในรูป 1 พบความผิดปกติอะไรบ้าง
2. การวินิจฉัยคือ ........................
3. จะ manage อย่างไร


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2009-02-19 , Time : 13:35:24 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1


   ขอตอบครับ:
-->ข้อ1ขอตอบว่า CT liver พบ focal hypodense lesion กระจายทั่ว liver
สามารถ differential diagnosis ได้คือ
1. Malignant tumors 2. Benign tumors(a.haemangioma b.ademoma)
3. Cyst 4. Abscess 5. Focal nodular hyperplasia
6. Focal fatty infiltration 7. Vascular ex. infarction, laceration
8. Biliary tree dilatation
(Aids to Radiological Differential Diagnosis
By Stephen Chapman, Richard Nakielny p.292)
-->ข้อ 2
ขอตอบว่า liver abscess (ไม่แน่ใจว่า pathogen ใด)
-->มากกว่า 90% ของ acute diarrhea มีสาเหตุจาก infectious
บริเวณที่ common ที่สุด via hematogenous spread คือ biliary tract รองลงมาคือ portal vein ดังนั้น สิ่งที่เราอยากเห็นคือ ค่า ALP เพิ่มขึ้น (=single most reliable Lab finding) แต่ ALP ไม่ขึ้น (normal adult 39-117 @ PSU)
*จึงคิดว่าหากเป็น bacterial cause จริง ก็น่าจะมาจาก source อื่น เช่น pelvic หรือ
intraperitoneal source อื่น ๆ *pathogen อีกหนึ่งสามารถที่สำคัญคือ amoeba ซึ่งทำให้เกิด amecbic liver abscess มีข้อค้านอยู่ว่าหากเป็น ameba มักเห็น abscess ใหญ่ > 10cm และ มักเกิดที่ superior part ของ right lobe เพื่อให้แน่ใจก็ควรส่ง amebic serologic testing ซึ่ง sensitivity=95% ดังนั้น หาก negative ก็จะช่วย exclude ได้
(Harrison 17th ed, p247, p811, 1278)
-->ข้อ 3
1.ขอกลับไปซักประวัติที่อยู่ การท่องเที่ยว การกินอาหาร
2.ขอส่ง amebic serologic testing, blood culture, ตรวจ stool อีกรอบ
3.antimicrobial drug (empiric) ข้อนี้ไม่แน่ใจว่าต้องให้อย่างไร ขอคำแนะนำ
จากอาจารย์ด้วยน่ะครับ

Posted by : weeratian , E-mail : (weeratian@hotmail.com) ,
Date : 2009-02-20 , Time : 00:22:18 , From IP : 172.29.22.75

ความคิดเห็นที่ : 2


   ขอเรียนถามอาจารย์ครับ
เจอข้อความว่า
"the presentation is indistinguishable from pyogenic liver abscess on clinical grounds (pyogenic and amoebic), and careful search for epidemiologic risk factor is of paramount important"
(ref: Mandell, Bennett & Dolin: Principles and practice of infectious diseases, 6th ed. chapter 69)
อยากเรียนถามว่า epidemiologic risk factor ในการซักประวัติ ต้องซักประวัติอย่างไรบ้างครับ

Posted by : weeratian , E-mail : (weeratian@hotmail.com) ,
Date : 2009-02-20 , Time : 14:16:58 , From IP : 172.29.18.221

ความคิดเห็นที่ : 3


    epidemiologic risk factor ในการซักประวัติ ต้องซักประวัติอย่างไรบ้าง
ถามประวัติโดยอิงข้อมูลทางระบาดวิทยา เช่น
-เราทราบว่า amebiasis เป็นโรคเขตร้อน ก็ต้องถามว่าเขาเป็นคนประเทศอะไร ได้เดินทางไปประเทศในเขตร้อนก่อนหน้านี้หรือไม่
-Amebic liver abscess (AML) เป็นในผู้ชายมากกว่าผู้หญิง (ชาย:หญิง=8:1) ถ้าผู้ป่วยเป็นหญิงก็นึกถึงน้อยลง

อะไรทำนองนี้ค่ะ

Posted by : chpantip , Date : 2009-02-24 , Time : 10:24:25 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 4


   ขอขอบคุณอาจารย์มากครับ

(คอมพิวเตอร์ไม่ค่อยดีครับ จึงเขียนตอบไม่ได้ ...
เพิ่งจะแก้ไขได้ จะพยายามเขียนตอบคำถามน่ะครับ)

Posted by : weeratian , E-mail : (weeratian@hotmail.com) ,
Date : 2009-02-25 , Time : 21:14:34 , From IP : 172.29.22.75

ความคิดเห็นที่ : 5




   ต้องขอโทษด้วยค่ะ ที่ลืมตอบ case นี้ มีรายละเอียดเกี่ยวกับประวัติและระบาดวิทยาเพิ่มด้วยค่ะ

-ผู้ป่วยเป็น bisexual. เขาเป็นชาวอเมริกัน ไม่ได้เดินทางออกนอกประเทศหรือกินอาหารจากต่างประเทศ ไม่มีปัญหาทาง biliary หรือ pancreatic มาก่อน

CT scan: multiple hypoechoic areas on the liver (figure 1).
ได้ส่งตรวจอุจจาระ: ไม่พบ leukocytes, ova, หรือ parasites.

ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น pyogenic abscesses และได้รับการรักษาด้วย ceftriaxone. 2 วันต่อมา ฝีก้อนใหญ่ที่สุดถูก drained under CT guidance. Gram stain ของหนองที่ได้พบเพียง WBCs แต่ไม่พบ bacteria. ผู้ป่วยยังมีไข้. การเพาะเชื้อของเลือดตั้งแตวันแรกรับ และหนองจากตับไม่ขึ้นเชื้อใดๆ.

วันที่ 5 ของการอยู่รพ. เนื่องจากผู้ป่วยยังมีไข้ จึงได้ทำ CT scan ครั้งที่ 2: a dramatic increase in the size and number of abscess cavities in the liver (รูปที่ 2). ได้ drain ฝี 2 ก้อน และได้หนองสีน้ำตาลแดง. Wet preparation ของหนอง พบ trophozoites with a flowing pseudopod formation. จึงเปลี่ยนยาต้านจุลชีพเป็น metronidazole (loading dose, 1 g, then 750 mg t.i.d.). อาการของผู้ป่วยดีขึ้นอย่างรวดเร็ว:ไข้ลงและหายปวดท้อง.
Serum amebiasis antibody titer= 1:128.

ผู้ป่วยได้กลับบ้านในวันที่ 14 ของการอยู่รพ. จากการติดตามที่ 1 เดือนหลังจากกลับบ้าน เขาสบายดี

รูปและเรื่องจาก Nattakom S. et al. Amebic Liver Abscesses Masquerading as Pyemic Abscesses. Clin Infect Dis 2001;33:e145–e147.


Posted by : chpantip , Date : 2009-03-22 , Time : 16:16:05 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น