ความคิดเห็นทั้งหมด : 5

ผู้ป่วยเบาหวาน 65 ปี มีไข้ หนาวสั่น และผื่นแดงที่ right thigh, vulva และ lower abdominal wall




   หญิงอายุ 65 ปีซึ่งมีประวัติเป็นเบาหวานมานาน 15 ปี มารพ.เนื่องจากมีไข้ (อุณหภูมิ 38.5°C), หนาวสั่น อ่อนเพลีย และมีผื่นแดงที่ medial surface of the right thigh, vulva และ lower abdominal wall (รูป A). อาการเหล่านี้เป็นมากขึ้นในช่วง 48 ชั่วโมงที่ผ่านมา. 3 วันก่อนที่จะป่วยครั้งนี้ ผป.ได้ไปหาแพทย์เพราะคันที่ vulva เป็นๆ หายๆ ผป.เกาจนเป้นแผลถลอก. ผป.ได้รับยาทารักษาเชื้อรา.

ตรวจร่างกายแรกรับ: crepitus of the abdominal wall, no vaginal discharge or evidence of a perianal abscess.

Laboratory results: white-cell count 13,900/cumm. และ fasting serum glucose 390 mg/dl.

1. รูป B คือ Computed tomography ของ abdomen พบความผิดปกติอะไรบ้าง
2. การวินิจฉัยโรคคืออะไร
3. จะ manage อย่างไรต่อไป


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2009-02-11 , Time : 11:23:06 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1




   1. รูป B คือ Computed tomography ของ abdomen พบความผิดปกติอะไรบ้าง


Posted by : chpantip , Date : 2009-02-11 , Time : 11:24:29 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 2


   ขอลองตอบครับ
1. รูป B คือ Computed tomography ของ abdomen พบความผิดปกติอะไรบ้าง?
A: เห็นเป็น air density (เหมือน density ในกระเพาะอาหาร) บริเวณ soft tissue บริเวณสีข้าง ท้องและ thigh (ด้านใน) ซึ่งไม่ควรพบใน soft tissue ทั่วไป
เห็นชั้น soft tissue ถูกทำลาย โดยเฉพาะบริเวณต้นขา

2. การวินิจฉัยโรคคืออะไร
A: จาก lesion สีดำที่เห็นร่วมกับการมี gas ใน soft tissue คิดถึงการทำลายของ soft tissue จน necrosis ร่วมกับภาวะไข้ จึงคิดว่าน่าจะมีสาเหตุจากการติดเชื้อ ทั้งนี้ผู้ป่วยคนนี้จัดอยู่ในกลุ่ม immunocompromised host เนื่องจากภาวะเบาหวาน

3. จะ manage อย่างไรต่อไป
1. ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดที่สูง
2. ส่ง Blood culture และ ให้ Antibiotic เช่น fluoroquinolone ร่วมกับ ยากลุ่มที่คลุม anaerobe ซึ่ีงคล้ายกับผู้ป่วย DM foot
3. เอา soft tissue ที่ necrosis ออก

Posted by : weeratian , E-mail : (weeratian@hotmail.com) ,
Date : 2009-02-11 , Time : 16:18:18 , From IP : 172.29.22.75

ความคิดเห็นที่ : 3


   ขอตอบครับ
1.CT เห็น air density ในsoft tissue ระหว่าง subcutaneous fat กับ muscle

2.Dx pelvic necrotizing fasciitis เจอ air ด้วย
เลยคิดถึง clostridium perfringens ครับ

3.Mx
อันดับแรก resuscitation ตาม early goal directed therapy ครับ
หลังจากนั้น work up : H/C , U/C
+ stat dose ATB : PGS High dose
+ consult Sx for debridement
เรื่อง hyperglycemia คิดว่าเป็นจาก stress induced hyperglycemia ส่วนหนึ่ง
และอาจต้องเผื่อไว้ว่าผู้ป่วยเป็น DM ไว้ด้วยครับ(ดูจากสภาพร่างกายแวดล้อม)


Posted by : patsk120 , E-mail : (patsk120@hotmail.com) ,
Date : 2009-02-11 , Time : 17:42:51 , From IP : 118-175-86-52.adsl.t

ความคิดเห็นที่ : 4


   1.subcutaneous air extend to pelvis
2.founiere gangrene
3.debridement and broad spectrum antibiotic


.................

Posted by : thanapon , Date : 2009-02-11 , Time : 18:50:10 , From IP : 61-91-241-226.static

ความคิดเห็นที่ : 5


   ขอบคุณคุณหมอทั้ง 3 ท่านค่ะที่ตอบมารวดเร็ว

Computed tomography ของ abdomen: gas dissecting along the perineum into the right thigh and bilateral flank regions (รูปB, arrows).
การวินิจฉัยโรค: 1. necrotizing soft-tissue infection (necrotizing fasciitis, Fournier gangrene)
2. DM
การรักษา:
-Aggressive fluid resuscitation,
-broad-spectrum antibiotics และ insulin
-extensive surgical débridement และreconstructive surgery.

ขอเรียนถามว่าจะเลือกใช้ยาปฏิชีวนะอะไรสำหรับ empiric therapy คะ

Posted by : chpantip , Date : 2009-02-12 , Time : 10:36:11 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น