ความคิดเห็นทั้งหมด : 4

ชาย62 ปี ขาอ่อนแรงทั้ง 2 ข้างมานาน 2 สัปดาห์




   ชายอายุ 62 ปีมารพ.เนื่องจากขาอ่อนแรงทั้ง 2 ข้างจนเดินเองไม่ได้โดยเริ่มเป็นมานาน 2 สัปดาห์. เขาปวดหลังส่วนเหนือเอวมานาน 3 เดือนร่วมกับ มีเหงื่อออกตอนกลางคืน และน้ำหนักลด 10 กก. kg.

PE: he was afebrile, had bilateral cervical and axillary lymphadenopathy, and had a tender kyphotic deformity of the midthoracic spine. There was increased muscular tone and brisk deep-tendon reflexes in both legs; the plantar reflexes were flexor. Sensitivity to pinprick and light touch was reduced below T8.

ในรูปคือ MRI ของ thoracic spine

1. การวินิจฉัยโรคคืออะไร
2. จะ manage อย่างไร


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2009-02-07 , Time : 15:58:23 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1


   แอบอ่านมานาน
ขอลองตอบมั่งนะครับ
ผม เป็น intern อยู๋ สามจังหวัด จบรุ่น 30 นี่แหละครับ
ถ้าผิดพลาดก้อขออภัยครับ

อันดับแรก
ขอ localized lesion ครับ
แต่มันมี MRI มาแล้ว อ่ะ เลยมี bias นิดครับ
จากตรวจร่างกายพบ sings of UMN lesion with paraplegai
คิดถึง lesion สองที่ คือ cord lesion VS parasagital lesion
แต่อาการปวดหัวไม่มี แล้วก้อพบว่ามี spine deformity ก้อน่าจะหา cord lesion ก่อนครับ
ทีนี้ ถ้าคิดว่าเป็ฯ cord ก้อมีดูว่าเป็ฯ intramedullary or extramedullary cord lesion
เด่นเร่ืองปวด กะไม่มี ANS involvement เช่น อึ ฉี่ลำบาก ก็คิดถึง extramedullary ครับ
(จริงๆแล้้ว อยากได้ประวัติเรื่องการอึ ฉี่ แล้วก้อ progression of weakness ว่า เริ่มจากต้นขา หรือปลายเท้าก่อน ชาจากต้นขาหรือปลายเท้าก่อน จะช่วยได้เยอะครับ)
สรุป ตอนนี้คิดถึง extramedullary cord lesion

ถัดมาเรื่อง etiology
Hx insidious progressive . no Hx trauma
มีไข้ร่วม คิดถึง chronic infection
ยิ่งเจอ LN enlargement ยิ่งคิดถึง TB spine with spine collapsed ครับ
แต่ก้อต้องระวังเรื่อง อื่นๆ DDx Tumor ครับ


มาดู MRI กรหแ ขอบชัดแจ๋ว แต่ vertebral body หายไป
+ anterior compression with cord compression
+ ดูเหมือนมี cavity ในปอดนะครับ

สรุป คิดถึง TB spine with spine collapsed with cord compression
(discuss เพิ่มเติม ผมว่า คนนี้มี posterior column compression ด้วย น่าจะตรวจเจอ loss of proprioception at lower limbs นะครับ ส่วน hoffman sign น่าจะ negative เพราะ สำหรนื มันเป็ฯที่ T8 อ่ะครับ ใต้ brachial plexus ไปแล้ว)


Mx อันดับแรก เข้าห้องแยกครับ แล้วก้อ
1.FNA LN --> AFB G/S Cyto
sputum AFB 3วัน
2.CXR หา evidence TB
3. ถ้าเป็ฯ TB จริง ก็ Rx CAT 3 or CAT 1 ก็แล้วแต่ครับ
ส่วนเรื่อง spine ขอ consult ortho ว่าจะทำ Surgical decompression อ๊ะเปล่า

ตอบมาซะบาว ไม่รูว่าจะ ขายหน้าอาจารย์ที่สอนมารึเปล่า
ถ้าผิดพลาด ขอรับผิดแต่เพียงผู้เดียวครับ

Posted by : patsk120 , E-mail : (patsk120@hotmail.com) ,
Date : 2009-02-09 , Time : 09:49:05 , From IP : 118.173.202.112.adsl

ความคิดเห็นที่ : 2


   พิมผิด ขอโทษคับ
มาดู MRI disc ขอบชัดแจ๋ว แต่ vertebral body หายไป
+ anterior compression with cord compression
+ น่าจะมี epidural collection
+ ดูเหมือนมี cavity ในปอดนะครับ

Posted by : patsk120 , E-mail : (patsk120@hotmail.com) ,
Date : 2009-02-09 , Time : 13:27:37 , From IP : 118.173.202.112.adsl

ความคิดเห็นที่ : 3


    ขอบคุณคุณหมอ patsk120 มากค่ะ คุณหมอตอบได้ดีและถูกต้องแล้วค่ะ

Radiographs of the chest (ไม่ได้แสดงรูป) showed collapse of the seventh onto the eighth thoracic vertebra and clear lung fields.

T1-weighted magnetic resonance imaging of the thoracic spine confirmed the vertebral collapse and revealed associated spinal cord compression and a large paravertebral mass that extended from T6 to T9.

ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด decompression of the spinal cord, débridement of a paravertebral abscess, และ fixation of the seventh and eighth thoracic vertebrae by autologous bone graft.

Histologic examination ของ specimens ที่ได้จากการผ่าตัด: necrotic tissue with a chronic inflammatory-cell infiltrate and numerous caseating granulomata. Acid-fast bacilli were not seen on Ziehl–Neelsen staining of the surgical material.

การเพาะเชื้อ surgical specimen ขึ้น Mycobacterium tuberculosis ที่สัปดาห์ที่ 12 ของการเพาะเชื้อ ซึ่งเป็นการยืนยันการวินิจฉัย vertebral tuberculosis.

ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย isoniazid และ rifampin นาน 15 เดือน, pyrazinamide และ ethambutl นาน 3 เดือน. จากการตรวจที่ เดือนที่ 15 หลังผ่าตัด พบว่าผู้ป่วยสบายดี มีเพียง mild residual kyphosis ของ thoracic spine.


เรื่องและรูป จาก Jenks PJ. NEJM 1998; 338 (23): 1677.

Posted by : chpantip , Date : 2009-02-09 , Time : 14:02:15 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 4


   อยากให้อาจารย์ช่วยอธิบายในการ differential diagnosis หน่อยครับ

คือจากอาการทางคลินิกค่อนข้าง typical มากซึ่งทำให้โน้มเอียงไป
วินิจฉัย skeletal tuberculosis แต่ว่ายังมี diff dx อีก 2 ประการ คือ
1.tumor
2.other infection: อย่าง melioidosis จะเป็นไปได้ไหมครับ
เพราะว่าอาการจะคล้ายกับ TB มาก ๆ

เราสามารถแยกได้จากอาการหรือการดำเนินโรคทางคลินิกก่อนส่ง
ผลทางห้องปฏิบัติการได้ไหมครับ

Posted by : weeratian , E-mail : (weeratian@hotmail.com) ,
Date : 2009-02-10 , Time : 00:05:39 , From IP : 172.29.22.75

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น