ความคิดเห็นทั้งหมด : 7

ชาย52 ปี เจ็บหน้าอกข้างขวา มีไข้และหนาวสั่นมา 3 วัน.




   ชายอายุ 52 ปี เดิมสุขภาพดี มาด้วยอาการหายใจแล้วเจ็บหน้าอกข้างขวา ไข้และหนาวสั่นมานาน 3 วัน.
ตรวจร่างกาย เขามีไข้ และมีกดเจ็บที่ right lower rib cage.
chest radiograph: an elevated right hemidiaphragm และมี ความผิดปกติที่ left lower lobe (รูป A, ลูกศร).
1. จาก chest radiograph นี้ พบความผิดปกติอะไร
2. การวินิจฉัยโรคที่น่าจะเป็นคือ ..........................................................
3. จะ manage อย่างไร


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2009-02-05 , Time : 10:27:58 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1




   ลองดูรูปที่เล็กกว่าซึ่งน่าจะดูง่ายกว่านะคะ

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2009-02-05 , Time : 10:32:53 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 2


   จากหัวข้อ approach acute febrile illness
สำหรับอาการไข้หนาวสั่นนั้น ต้องนึกถึง มาเลเรียและ bacteremia ไว้เสมอ เพราะเป็นโรคที่มี specific treatment ที่ไ้ด้ผลดี (ถ้าไม่รักษาผู้ป่วยอาจตายได้)

สำหรับ หากเป็นมาเลเรีย คงอธิบายอาการกดเจ็บที่ right lower rib cage และ abnormal chest X-ray ได้ยาก
จึงคิดว่าน่าจะมีสาเหตุจาก bacteremia เนื่องจากสามารถอธิบายอาการไข้และหนาวสั่น และ chest X-ray คือ nodular opacities ซึ่งเป็นผลจาก septic emboli น่าจะมี source จากตับไปสู่ปอด ผ่านทาง portal circulation
อาการเจ็บหน้าอกด้านขวาน่าจะ lesion ที่ตับ ซึ่งอาจมี inflammation รวมถึงการมี an elevated right hemidiaphragm แสดงว่าต้องมี volume ของตับเพิ่มขึ้น ในที่นี้คิดว่าน่าจะเป็น mass
สรุปว่าในคนไข้คนนี้มี Fever/chills and tender hepatomegaly + lung lesions จึงคิดถึง:.....
ขอตอบข้อ 1 ครับ คือ...liver abscess โดยมี bacteremia ทำให้เกิด septic emboli ที่ปอดด้านซ้ายล่า่ง
ข้อ 2 ก้อควรส่ง liver ultrasound เพื่อยืนยันการวินิจฉัย และส่ง blood culture เพื่อดูว่าเป็นเชื้ออะไรและ sensitivity ที่มีต่อ antibiotics เป็นอย่างไร

ที่จริงอยากเห็นปอดอีกข้างจังเลยครับว่ามี lesion อย่างไรบ้าง

Posted by : weeratian , E-mail : (weeratian@hotmail.com) ,
Date : 2009-02-05 , Time : 16:55:18 , From IP : 172.29.22.75

ความคิดเห็นที่ : 3




   รูป B คือ Abdominal ultrasonography ของผู้ป่วย

Posted by : chpantip , Date : 2009-02-07 , Time : 16:04:40 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 4




   รูป C คือ Contrast-enhanced abdominal computed tomography

Posted by : chpantip , Date : 2009-02-07 , Time : 16:06:12 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 5




   รูป D คือ Contrast-enhanced abdominal computed tomography

Posted by : chpantip , Date : 2009-02-07 , Time : 16:07:45 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 6


   คุณหมอ weeratian ตอบได้ดีมากค่ะ ที่ตอบมาถูกต้องแล้วนะคะ

Abdominal ultrasonography (รูป B) demonstrated a large, complex, predominantly hypoechoic mass in the posterior segment of the right hepatic lobe (ลูกศร).

Contrast-enhanced abdominal computed tomography showed involvement of both the hepatic parenchyma (รูป C, arrows) and the right hepatic vein (รูป D, arrows).

ได้ส่งทำ transthoracic echocardiogram เพื่อหาว่ามี infective endocarditis หรือไม่ ผลปกติ.

เจาะหนองจากฝีที่ตับ ได้หนองข้น

การเพาะเชื้อของหนองและเลือด ขึ้นเชื้อ Streptococcus milleri.

หลังการรักษาด้วย ceftriaxone IV (และตามด้วย amoxicillin กิน) และระบายหนองฝีที่ตับ ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นตามลำดับและ รอยโรคที่ปอดและตับหายไป



Posted by : chpantip , Date : 2009-02-07 , Time : 16:19:18 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 7


   S. milleri ถูกจัดอยู่ในกลุ่ม viridans streptococci และเป็นส่วนหนึ่งของ normal flora ของ mucous membranes. ไม่มีหลักฐานชัดเจนเกี่ยวกับตำแหน่งที่เชื้อนี้เข้าสู่กระแสเลือดของผู้ป่วยรายนี้.

HL Fred 1997; 336 (20): 1428.

Posted by : chpantip , Date : 2009-02-07 , Time : 16:20:02 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น