ความคิดเห็นทั้งหมด : 8

A 33 YOW had 1-day history of generalized malaise, anuria and abnormal CXR

หญิงอายุ 33 ปีมาที่ ER เนื่องจากรู้สึกไม่สบายและอ่อนเพลียมาก 1 วัน. ผู้ป่วยไม่ถ่ายปัสสาวะในช่วง 12 ชั่วโมงที่ผ่านมา ไม่มีไข้หรืออาการทางทางเดินหายใจ เธอมีสุขภาพดี ไม่มีโรคประจำตัวใดๆ

Vital signs: temperature, 37.2°C; blood pressure, 85/60 mm Hg; pulse rate, 110 beats/min; and respiratory rate, 16 breaths/min.
ตรวจร่างกาย อยู่ในเกณฑ์ปกติ

Laboratory examination:
WBC count, 24,220 cells/μL (normal, 3000–9600 cells/μL);
C-reactive protein, 405 mg/L (normal, <10 mg/L);
creatinine, 252 μM/L (normal, 60–90 μM/L);
and blood urea nitrogen, 9.8 mM/L (normal, 2.5–8.0 mM/L).

1. ในรูป 1 คือ Chest radiographs ทำเมื่อแรกรับ พบความผิดปกติอะไรบ้าง
2. ปัญหาของผู้ป่วยคืออะไร
3. การวินิจฉัยโรคคือ......................................................................

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2009-01-28 , Time : 08:04:40 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1

รูป 1 Chest radiographs ทำเมื่อแรกรับ พบความผิดปกติอะไรบ้าง

Posted by : chpantip , Date : 2009-01-28 , Time : 08:06:03 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 2

1. Intrapulmonary mass at Right upper to middle lobe
2.septic shock with Rhabdomyolysis
3.จากลักษณะ film และ clinical ที่มี Renal failure &rhabdomyolysis ทำให้นึกถึง Aspergilloma เนื่องจากมีassociate กับ Rhabdomyolysis แต่จริงๆถ้าคนไข้Septic shock ก็ทำให้เกิดได้ แต่แอบสับสนเล็กน้อยว่าทำไมคนไข้ไม่มีประวัติไข้เลย
ส่วนที่คนไข้Anuria คิดว่าเกิดจากคนไข้มีSeptic shock & Rhabdomyolysis induce tubular necrosis ครับ

ถูกผิดอย่างไรรบกวนอาจารย์ช่วยคอมเมนต์ด้วยนะครับ เป็นเด็กน้อยพอดีเปิดมาเจอเวบนี้ดีใจมากๆจะได้มาหัดทำโจทย์และมีอาจารย์คอยแนะนำให้

Posted by : leekimhuang , E-mail : (lkh_ars@hotmail.com) ,
Date : 2009-01-28 , Time : 23:18:14 , From IP : mx-ll-58.147.38-117.

ความคิดเห็นที่ : 3

ดีใจที่คุณหมอ leekimhuang ตอบมาค่ะ e-consult ก็เป็นสนามประลองยุทธของคุณหมอทุกท่านนะคะ

หญิงอายุ 33 ปี มาที่ ER
รู้สึกไม่สบายและอ่อนเพลียมาก 1 วัน (ประวัติสั้นมาก) .
ไม่ถ่ายปัสสาวะในช่วง 12 ชั่วโมงที่ผ่านมา (anuria)
เธอมีสุขภาพดี ไม่มีโรคประจำตัวใดๆ

Vital signs สำคัญ : blood pressure, 85/60 mm Hg; pulse rate, 110 beats/min;
ส่วน temperature, 37.2°C; and respiratory rate, 16 breaths/min. ปกติ

ตรวจร่างกาย อยู่ในเกณฑ์ปกติ

ส่วน lab
WBC count, 24,220 cells/μL leukocytosis ก็ suggest pyogenic bacterial infection
C-reactive protein, 405 mg/L (normal, <10 mg/L) สูง แปลว่ามี acute inflammation น่าจะเป็น การติดเชื้อ
creatinine, 252 μM/L (normal, 60–90 μM/L); = renal failure
and blood urea nitrogen, 9.8 mM/L (normal, 2.5–8.0 mM/L).

คุณหมอ list problemมา ดีมากค่ะ เพราะเราจะได้ไม่พลาดอะไร และได้คิดให้เชื่อมโยงกัน

1. Intrapulmonary mass at Right upper to middle lobe
ตอบ จาก PA & lateral view ก้อนนี้อยู่ที่ right upper lobe, posterior segment ค่ะ ไม่เห็น cavity ข้างในก้อน ไม่มีฟิล์มเก่าเปรียบเทียบก็ไม่ทราบว่ามีมานานเท่าใด แต่น่าจะเป็น acute process
ส่วน aspergilloma ไม่เหมือนค่ะ เพราะต้องเห็นเป็นโพรงแล้วมีก้อนอยู่ข้างใน โดยที่ผู้ป่วยมีโรคเดิม เช้นเป็น old pulmonary TB มี cavity เหลืออยู่แล้ว aspergillus เข้าไปเติบโตใน cavity นั้น

2.septic shock with Rhabdomyolysis
ตอบ เห็นด้วยค่ะที่คุณหมอนึกถึง septic shock เขาไม่มีประวัติ volume loss ที่จะช่วยวินิจฉัย hypovolemia อายุก็ยังน้อย ทำให้นึกถึง cardiogenic shock น้อย (ยกเว้นว่าเป็น myocarditis) ก็ต้องประเมิน volume status ของผู้ป่วย

3.จากลักษณะ film และ clinical ที่มี Renal failure & rhabdomyolysis ทำให้นึกถึง Aspergilloma เนื่องจากมี associate กับ Rhabdomyolysis แต่จริงๆถ้าคนไข้ Septic shock ก็ทำให้เกิดได้ แต่แอบสับสนเล็กน้อยว่าทำไมคนไข้ไม่มีประวัติไข้เลย
ส่วนที่คนไข้ Anuria คิดว่าเกิดจากคนไข้มี Septic shock & Rhabdomyolysis induce tubular necrosis ครับ
ตอบ ไม่มีไข้ ไม่ได้ตัดโรคติดเชื้อค่ะ ในคนแก่หรือร่างกายทรุดโทรมมากๆ อาจมี hypothermia ซึ่งการพยากรณ์โรคจะแย่กว่าคนที่มีไข้

ผู้ป่วยรายนี้ยังไม่มีอะไรที่บ่งชี้ว่า มี rhabdomyolysis โดยทั่วไป เมื่อกล่าวถึง rhabdomyolysis ก็จะนึกถึงภาวะที่สัมพันธ์กับ crush injury ต่อกล้ามเนื้อ, prolonged immobility, drug toxicities, hypothermia และสาเหตุอื่นๆ โดยพบว่ามี muscle enzymes (creatine kinase) สูงขึ้นมากอย่างฉับพลัน ร่วมกับมี myoglobinuria, renal insufficiency และมักมี multiorgan failure

เห็นด้วยกับคุณหมอว่าเขาน่าจะมี sepsis -> septic shock-> acute renal failure site of infection น่าจะเป็นที่ปอดและน่าจะมี bacteremia

Posted by : chpantip , Date : 2009-01-29 , Time : 12:42:35 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 4

รูป 2 The posteroanterior chest radiograph obtained 24 h after admission

การวินิจฉัยโรค คือ................................................................

Posted by : chpantip , Date : 2009-01-29 , Time : 12:46:31 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 5

คิดว่าเป็น vasculitis ที่ involve kidney and lung ครับ
ผู้หญิงอายุน้อย และ ไม่มีประวัติไข้ มาด้วยปัสสาวะออกน้อย คิดว่ามีปัญหาเรื่อง ARF ส่วน mass ในปอด เป็น inflammatory mass : granumatous lesion
>> Wegerner granumatosis ไหมครับ
ส่ง ANCA : ถ้า C- ANCA +ve ก็น่าจะเข้าได้กับโรคนี้

Posted by : nimbus , E-mail : (kiattuk@hotmail.com) ,
Date : 2009-01-29 , Time : 13:19:00 , From IP : 172.29.19.82

ความคิดเห็นที่ : 6

ขอบคุณคุณหมอ nimbus มากค่ะ

เขามี round mass ซึ่งลุกลามเป็น lobar infiltration ใน 24 ชั่วโมง น่าจะเป็นอะไรคะ ในผู้ป่วย clinically sepsis

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2009-01-30 , Time : 07:42:51 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 7

รูป 1. Posteranterior and lateral chest radiographs obtained at presentation show a well-defined round mass in the right upper lobe

รูป 2. The posteroanterior chest radiograph obtained 24 h after admission shows an infiltrate in the region of the apicoposterior segment of the upper lobe, as seen in a classical pneumonia.

Diagnosis: round pneumonia due to Streptococcus pneumoniae.

น้อยกว่า 1% ของผู้ป่วย pneumonia จะแสดงลักษณะทางภาพรังสีเป็น pulmonary round lesions เนื่องจาก round lesion เป็น early manifestation ของโรค ผู้ป่วยอาจไม่มีอาการไอหรือไข้ในระยะแรก. ขบวนการอักเสบในระยะแรกของการติดเชื้ออยู่เฉพาะใน alveolar space และมีการแพร่กระจายโดยตรงทาง interalveolar channels (pores of Kohn และ channels of Lambert) ซึ่งมีผลทำให้เกิดรอยโรคเป็น nonsegmental distribution และมีขอบเรียบ. ต่อมา ด้วยการแพร่กระจายแบบ centrifugal และ peribronchial spread, รอยโรคของ pneumonia กลายเป็น segmental หรือ lobar, และลักษณะที่ typical จึงปรากฏบนภาพรังสี.

pathways ของ collateral ventilation (pores of Kohn) พัฒนายังไม่ดีในเด็ก. เด็กๆ ยังมี connective tissue septae อยู่ใกล้กันมากกว่าและ alveoli เล็กกว่าของผู้ใหญ่. ปัจจัยเหล่านี้ประกอบกันทำให้เกิด compact confluent areas of pulmonary consolidation โดยไม่มีขอบที่จางกว่าดังที่พบในผู้ใหญ่ ดังนั้น จึงพบ round pneumonia ในเด็กได้บ่อยกว่าในผู้ใหญ่.

Posted by : chpantip , Date : 2009-01-30 , Time : 13:44:42 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 8

เชื้อก่อโรคที่ทำให้เกิด round pneumonia บ่อยที่สุด คือ Streptococcus pneumoniae, ตามมาด้วย Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Coxiella burnetti, และ Mycobacterium tuberculosis. เชื้อรา, hydatid cysts, และ lung abscess อาจมีลักษณะที่เหมือนกันบนภาพรังสี. แม้ว่ามะเร็งเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ pulmonary round lesion ในผูใหญ่ แต่ก็ควรนึกถึงการติดเชื้อ, malformations, round atelectasis และ benign tumor ไว้ด้วยในการวินิจฉัยแยกโรคของ pulmonary mass lesions.

ผู้ป่วยรายนี้มี pneumococcal pneumonia ร่วมกับ sepsis และ oliguria. การเพาะเชื้อของเลือดขึ้น S. pneumoniae. ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย ampicillin และ aggressive volume resuscitation เนื่องจากมี hypotension ร่วมกับ prerenal azotemia. chest radiograph ที่ทำ 24 ชั่วโมงหลังรับเข้ารพ. แสดงลักษณะของ classic lobar pneumonia (รูป 2)

Posted by : chpantip , Date : 2009-01-30 , Time : 13:47:15 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น