ความคิดเห็นทั้งหมด : 4

ชาย61 ปี มีไข้และไม่รู้สึกตัวหลังจากกลับจาก Africa




   ชายอายุ 61 ปี มีญาติพบว่านอนไม่รู้สึกตัวอยู่ที่บ้านของเขา. เขาเพิ่งกลับมาจากอูกันดาได้ 2 วันโดยไปอยู่ที่นั่นมานานเป็นเดือน. เขาไม่ได้กินยาป้องกันมาลาเรีย.

เมื่อมาถึงรพ. พบว่าผู้ป่วยมีไข้, coma, tachyarrhythmia, และ respiratory failure.

1. ในรูปคือ blood smear ของผู้ป่วย พบความผิดปกติอะไรบ้าง
2. การวินิจฉัยโรคคืออะไร
3. จะ manage ผู้ป่วยอย่างไร






Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-12-30 , Time : 10:18:42 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1


   1.Normocytic RBC infected with ringform, crescent shape gametocyte also seen, infected erythrocyte > 10%.

2.วินิจฉัย Severe falciparum infection
จาก WHO 2006 criteria;
multiorgan failure + hyperparasitemia
( ไม่แน่ใจว่า hyperparasitemia เอากี่ % ครับ )

3.Management
- ให้ Adequete oxygenetion : Intubation ปรับ ventilator ตาม ABG
- ให้ Adequete volume resuscitation ผู้ป่วยรายนี้ มีปัญหา cardiac arrhythmia และ pulmonary edema การให้ iv fluid ต้องพอดี ควรจะใส่ venous central line ครับ แล้วให้ IV fluid ตาม CVP และ urine output ในกรณี มี acute renal failure ด้วย พิจารณา dialysis
- Closed monitor blood glucose
- Start antimalarial drug เป็น iv artesunate.F/U blood film ทุก 6 ชม ว่า response ต่อยาหรือไม่.
- ระวัง secondary infection จาก gram negative bacteria ควร septic W/U ด้วย ในผู้ป่วยรายนี้ มี impaired conscious level น่าจะทำ LP
- Indication ในการทำ exchange transfusion ไม่แน่ใจว่าควรทำเมื่อไหร่ เท่าที่ค้นดู ยังไม่มี recommendation ไว้ครับ

Posted by : Samadha , E-mail : (p_samadha@hotmail.com) ,
Date : 2009-01-01 , Time : 22:25:03 , From IP : 222.123.178.136

ความคิดเห็นที่ : 2




   ขอบคุณคุณหมอ Samadha มากค่ะ คุณหมอตอบได้รวดเร็วและถูกต้องค่ะ เก่งมากค่ะ

Blood smear: Plasmodium falciparum infection hyperparasitemia เอาที่มากกว่า 4% 8jt

รายนี้เป็น severe P. falciparum malaria จากการประเมินผู้ป่วย เขามี multi-organ failure: cerebral malaria, acute renal failure, respiratory failure, intravascular coagulation with thrombocytopenia, และ metabolic acidosis.

ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย intravenous quinine therapy (20 mg salt
per kg loading dose infuse นาน 4 h ตามด้วย 10 mg/kg infused นาน 2 ชั่วโมง ทุก 8 ชั่วโมง).

วันที่ 3 ของการรักษาในรพ. นิ้วเท้าเปลี่ยนสี (รูป) พร้อมกับมี hypovolemic
shock.

ตรวจ lab พบว่า
low fibrinogen concentration (120 mg/dL; normal 180-350 mg/dL),
elevated D-dimers (3000 g/L; normal <500 g/L),
prolonged prothrombin time (international normalised ratio value 1.3), และ persistently low platelet count 5000-15000) ซึ่งเข้าได้กับ disseminated intravascular coagulation.

ผู้ป่วยได้รับ hydrocortisone (200 mg per day, perfusion pump) และ high-dose catecholamines (norepinephrine 1 mg/h และ IV fluid) สำหรับ hypovolemic shock.
หลังจากได้รับ quinine นาน 7 วันแล้วตามด้วย mefloquine สามารถเอา endotracheal tube ออกได้ และผู้ป่วยฟื้นดีจากมาลาเรีย. ปลายนิ้วเท้าทั้งหมดยังเป็น gangrene และถูกตัดออก 2 เดือนต่อมา.



Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2009-01-02 , Time : 13:06:57 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 3


   
Peripheral gangrene เป็นภาวะแทรกซ้อนอย่างหนึ่งของ severe P falciparum malaria ที่เกิดตามหลังการมีความผิดปกติของ microcirculation และการที่จำเป็นต้องให้ catecholamines ใน hypotonic shock และ disseminated intravascular coagulation.

ผู้ที่ต้องได้รับ catecholamines ขนาดสูงและผู้ที่มี peripheral arterial disease มีความเสี่ยงมากขึ้นในการเกิด peripheral gangrene.

เรื่องและรูป จาก Helbok R. Lancet Infect Dis 2008; 8: 400




Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2009-01-02 , Time : 13:07:55 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 4


   
Criteria for severe Malaria (WHO, 2006)

I. Clinical criteria

1. Prostration
2. Impaired consciousness
3. Respiratory distress (acidotic breathing)
4. Multiple convulsions
5. Circulatory collapse
6. Pulmonary edema
7. Abnormal bleeding
8. Hemoglobinuria

II. Laboratory test

1. Severe anemia
2. Hypoglycemia
3. Acidosis
4. Renal impairment
5. Hyperlactatemia
6. Hyperparasitemia

WHO. Guidelines for the treatment of malaria. Geneva, 2006.



Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2009-01-02 , Time : 13:11:38 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น