ความคิดเห็นทั้งหมด : 6

ชาย 50 ปี มีไข้ ปวดหัว ไอ และมี subcutaneous nodules มา 2 สัปดาห์




   ชายอายุ 50 ปี อาชีพช่างติดตั้งโทรศัพท์ มารพ.เนื่องจากมีไข้ หนาวสั่น ปวดหัว ไอ และมี subcutaneous nodules มา 2 สัปดาห์. ไม่มีประวัติสัมผัสกับสัตว์ หรือผู้ป่วยใดๆ. เขามีความดันโลหิตสูงและ coronary artery disease

PE: he was found to have tachycardia, with multiple, 2–3-cm, mobile, firm, nontender, nonerythematous subcutaneous swellings in the submandibular area, the left axilla and epitrochlear area, and the upper abdomen.

WBC count 12700 cells/mm3 (with 7% bands).

A chest radiograph revealed a right middle lobe infiltrate and a nodular left basal density.

ผู้ป่วยได้รับการรักษาปอดอักเสบ และได้รับการนัดเพื่อติดตามอาการ แต่ผู้ป่วยไม่ได้มาตามนัดเพราะคิดว่าอาการดีขึ้น

2 เดือนต่อมา เขามีอาการทรุดลง มี enlarged skin nodules ที่โตขึ้น, ไข้สูง, ไอมีเสมหะ และมี ataxia.

Chest CT scan: bibasilar nodules with a right middle lobe infiltrate

MRI of the brain revealed multiple lesions in the right cerebellum (รูป 1).


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-12-16 , Time : 15:34:02 , From IP : 172.29.3.66

ความคิดเห็นที่ : 1




   ได้ทำ biopsy ทั้งที่ subcutaneous nodule และที่ brain lesion และ bronchoscopy with bronchoalveolar lavage.

ถาม 1. รูป 2 คือ Gram stain ของ skin biopsy specimen และ bronchial washings พบความผิดปกติอะไร น่าจะเป็นเชื้ออะไร

2. จะส่ง work up อะไรต่อ (ที่สำคัญที่สุด)


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-12-16 , Time : 15:37:43 , From IP : 172.29.3.66

ความคิดเห็นที่ : 2




   รูปที่ 2 sputum, modified acid fast stain

เป็นเชื้ออะไรเอ่ย


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-12-17 , Time : 15:41:22 , From IP : 172.29.3.66

ความคิดเห็นที่ : 3


   จาก Gram stain พบ gram-positive cocci จำนวนมาก จากการเรียงตัว ยังบอกไม่ได้ว่าเป็นอะไร เชื้อนี้ย้อมติดสี acid fast stain ก็เลยคิดว่าเป็น rhodococcus ค่ะ

การวินิจฉัยโรคคือ disseminated rhodococcosis

ทำไมเขาจึงมี dissemination ของเชื้อนี้ แสดงว่าภูมิต้านทานไม่ดี และโรคติดเชื้อนี้พบในผู้ป่วยติดเชื้อ HIV

ควรส่งตรวจ HIV antibody ค่ะ

Posted by : Lara , Date : 2008-12-23 , Time : 08:35:56 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 4


   คุณหมอ Lara ตอบได้ถูกต้องแล้วค่ะ

HIV screening test ได้ผลบวก.
CD4 count 6 cells/mm3, และ HIV virus load 1311 copies/mL.

การวินิจฉัยโรค: disseminated Rhodococcus equi infection.
ผลการเพาะเชื้อของสมอง, bronchoalveolar lavage, และ subcutaneous nodule ขึ้น Rhodococcus equi (รูป 2).


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-12-30 , Time : 11:19:05 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 5


   Rhodococcus equi เดิมมีชื่อเรียกว่า Corynebacterium equi. เชื้อนี้เป็น gram-positive pleomorphic coccobacillus ซึ่งถูก identified ในปีคศ. 1923 จากลูกม้าที่มีปอดอักเสบ. R. equi พบได้ทั่วไปในดินและแยกได้จากมูลของสัตว์ที่กินหญ้า. เชื้อนี้เป็นที่รู้จักดีในสัตวแพทยศาสตร์และทำให้เกิด necrotizing pneumonia ในสัตว์ที่กินหญ้าโดยเฉพาะอย่างยิ่งคือลูกม้า.

โรคติดเชื้อ R. equi ในคนอาจเป็นรุนแรงถึงตายได้. การติดเชื้อนี้ในคนรายงานครั้งแรกเมื่อปีคศ. 1967. ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีโรคที่ทำให้ภูมิต้านทานบกพร่องอย่างมาก เช่นมะเร็ง หรือ กำลังได้รับยาเคมีบำบัด. ใน 2 ทศวรรษนี้ พบโรคนี้ในผู้ป่วยติดเชื้อ HIV ระยะท้ายเป็นส่วนใหญ่.

ผู้ป่วยภูมิต้านทานต่ำที่เป็นโรคนี้มาด้วยอาการโรคทางปอดบ่อยที่สุด. จาก CXR พบ pulmonary infiltrates, ซึ่งกลายเป็น cavitary lesions ได้.
เชื้อนี้ทำให้เกิดโรคที่นอกเหนือจากปอด (extrapulmonary involvement) ที่มีรายงานคือ subcutaneous nodules หรือ abscesses, cerebral abscess, และ pleural effusions. ผู้ป่วยรายนี้มี constitutional symptoms ของ R. equi infection; pulmonary involvement เป็น infiltrates and nodular densities ซึ่งพบได้ทั้งใน CXR และ chest CT; และ extrapulmonary manifestations เป็น subcutaneous nodules และ brain abscesses.



Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-12-30 , Time : 11:25:04 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 6


   จากการศึกษาได้แสดงว่า R. equi สามารถมีชีวิตอยู่ใน macrophages และรอดพ้นจากการถูกฆ่าโดยรบกวน fusion ของ phagosomes และ lysosomes. การรักษาจึงสมควรใช้ combination antimicrobial therapy. Capdevila et al แนะนำให้รักษา 2 ระยะ. ระยะแรก ใช้ ยา 2 ตัวที่มีคุณสมบัติฆ่าเชื้อใน serum และ tissues เช่น aminoglycosides, imipenem, และ vancomycin. ระยะที่ 2 (maintenance-therapy phase) ซึ่งเป็นการรักษานอกรพ. ให้ยาที่มีระดับในเซลล์สูง เช่น macrolides, quinolones, และ rifampin, เพื่อทำลาย intraphagocytic forms ซึ่งเป็นสาเหตุทำให้การรักษาล้มเหลวและกลับเป็นอีก.

ควรเลื่ยงการใช้ β-lactams แม้ว่าผล susceptibility ในครั้งแรกเชื้อจะไว เนื่องจากเกิดการดื้อยาระหว่างการรักษาได้.

ผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่แนะนาให้รักษานานอย่างน้อย 2 เดือน เพราะเกิด relapses ได้สูงถ้ารักษาระยะสั้นกว่านั้น.

ก่อนมี HAART (highly active antiretroviral therapy) ผู้ป่วย AIDS ที่มีโรคติดเชื้อ Rhodococcus มีอัตราตายและ relapse สูงมาก.

ผู้ป่วยรายนี้ได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะและ highly active antiretroviral therapy (HAART). เขาได้รับ iv vancomycin นาน 4 สัปดาห์และตามด้วย clarithromycin, rifabutin, และ ciprofloxacin นาน 12 สัปดาห์ ร่วมกับ stavudine, lamivudine, และ efavirenz ไปตลอด. subcutaneous nodule หายไปหมด และรอยโรคที่ปอดและสมองหายไปเกือบหมด


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-12-30 , Time : 11:26:42 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น