ความคิดเห็นทั้งหมด : 4

ผู้ป่วยติดเชื้อ HIV ปวดท้องที่ลิ้นปี่มาหลายสัปดาห์




   ชายอายุ 42-ปี มารพ.เนื่องจากปวดท้องที่ลิ้นปี่และท้องส่วนบนข้างขวามาหลายสัปดาห์.
เขามีประวัติติดเชื้อ HIV, hepatitis C และติดยาเสพติด แต่ไม่เคยได้รับยาต้านไวรัส 6 เดือนก่อน CD4+ cell count 26 cells/mm3, และ HIV RNA level 230,000 copies/mL.
ในหลายเดือนมานี้เขารู้สึกเพลีย เหนื่อยแม้เวลาออกแรงเล้กน้อย เบื่ออาหารอย่างมาก มีคลื่นไส้อาเจียนและถ่ายอุจจาระเป็นน้ำ แม้ว่าเขาจะเคยเป็น Pneumocystis jiroveci pneumonia แต่ก็ไม่เคยได้รับ opportunistic infection prophylaxis. เขามีโรคเดิมคือ severe depression และ hypothyroidism; ยาที่เขากินอยู่อย่างเดียวคือ levothyroxine.
ก่อนหน้านี้ เขาเคยทำงานเป็นพ่อครัว แต่ตอนนี้ไม่ได้ทำงาน อาศัยอยู่กับเพื่อน ไม่มีประวัติเดินทาง ไม่ได้กินอาหารดิบหรือสุกๆดิบๆ ไม่ดื่มสุราหรือใช้สาวเสพติดใดๆ

At hospital admission, he was febrile (T 38.0 °C), HR 108 / min, systolic BP 85 mm Hg, and oxygen saturation of 97% on room air. He was tearful and in moderate discomfort.
His physical examination findings were most notable for cachexia, diffuse expiratory wheezes, prominent right upper and lower quadrant abdominal tenderness without rebound or guarding, a soft liver edge palpable 1 cm below the costal margin, and spleen tip palpable 3 cm below the costal margin.

His laboratory evaluation: SGPT 54 U/L (N 7–52 U/L) and an SGOT 45 U/L (N 9–30 U/L).

Chest radiograph was clear.

Abdominal CT: thickening of the gastric wall (รูป 1A) and of the cecum and ascending colonic haustra (รูป 1B).


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-12-09 , Time : 10:45:38 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1




   The patient underwent upper and lower endoscopy, which revealed gastritis and duodenitis. Biopsies were performed (รูป 2).

คำถาม 1. จาก histopathology พบความผิดปกติอะไร
2. การวินิจฉัยโรค คือ....................................................


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-12-09 , Time : 10:50:13 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 2


   1. จาก histopathology พบความผิดปกติอะไร
- ตรงกลางภาพที่มีลักษณะเป็นวงรี จุดๆ อ่ะครับ จำชื่อไ่ม่ค่อยได้อ่ะครับ จำได้คร่าวๆว่าลงท้ายด้วยคำว่า zoites ประมาณนี้อ่ะครับ ผมก็บรรยายไม่ค่อยถูก คิดว่าเป็นเชื้อของ Toxoplasma gondii ครับ

2. การวินิจฉัยโรค คือ ผู้ป่วยมีอาการของทางเดินอาหารอักเสบ(ดูจากอาการและภาพที่ 1 ที่เห็นลักษณะของผนังลำไส้ที่หนาขึ้นครับ) ร่วมกับมีการติดเชื้อที่คิดว่าเกิดจาก Toxoplasma gondii สรุปคือ Gastrointestinal toxoplasmosis ครับ

Posted by : harder , Date : 2008-12-14 , Time : 01:24:30 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 3


   ขอบคุณคุณหมอ harder มากค่ะ คุณหมอตอบถูกต้องแล้วค่ะ
รูปที่ 2. Antral mucosa with chronic active gastritis and Toxoplasma gondii cyst (arrow)
Diagnosis: gastrointestinal toxoplasmosis.

Immunohistochemical staining ยืนยันว่ามี Toxoplasma gondii bradyzoites อยู่ภายใน tissue cysts โดยล้อมรอบด้วย inflammatory infiltrates ใน duodenum, gastric antrum และ colon (รูป 1 และ 2).

ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย pyrimethamine และ sulfadiazine เมื่อทราบผลชิ้นเนื้อ

เขาได้รับ HAART สูตร tenofovir-emtricitabine และ lopinavir-ritonavir ในขณะอยู่ในรพ.ด้วย แต่ผู้ป่วยไม่ยอมอยู่รพ. จึงไม่ได้รับยาต่อและไม่ได้ทำ MRI ของสมอง

3 สัปดาห์ต่อมา ผู้ป่วยถูกนำส่งรพ.เนื่องจากมี bilateral lower extremity weakness.

ได้ทำ MRI brain พบว่ามี nonenhancing foci of T2 prolongation in the left thalamus and adjacent to the internal capsule, with enhancing foci in the cerebellum and parietal lobe. สิ่งที่พบจาก MRI เข้าได้กับ combination of treated and untreated toxoplasmosis.

ผู้ป่วยได้รับการรักษาทั้ง antiretroviral และ antitoxoplasmosis อาการของเขาและการตรวจทางรังสีดีขึ้นทั้งทาง GI และทางระบบประสาท


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-12-15 , Time : 15:41:08 , From IP : 172.29.3.241

ความคิดเห็นที่ : 4


   การวินิจฉัย gastrointestinal toxoplasmosis ก่อนผู้ป่วยเสียชีวิตมีรายงานอยู่ก่อนรายงานผู้ป่วยรายนี้เพียง 7 ราย. ผู้ป่วยโรคนี้มาด้วยอาการที่ไม่จำเพาะ คือ คลื่นไส้ ปวดท้อง ท้องเสียและเบื่ออาหาร. ประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่วย การตรวจทางรังสีพบว่าผนังของกระเพาะอาหารหนาตัวขึ้น. การวินิจฉัยโรคเพื่อยืนยันในทุกรายได้จากการส่องกล้องตรวจและผลการตรวจชิ้นเนื้อพบว่ามี acute or chronic inflammation with tachyzoites and/or bradyzoites. ทั้งๆ ที่ให้การวินิจฉัยก่อนผู้ป่วยเสียชีวิตได้น้อย ใน autopsy ในผู้ป่วย AIDS series หนึ่ง พบ trophozoites ด้วยวิธี immunohistochemical staining ใน gastrointestinal tract สูงถึง 6.2%.

เช่นเดียวกันกับ extracerebral toxoplasmosis รูปแบบอื่นๆ gastrointestinal toxoplasmosis ส่วนใหญ่เกิดจาก reactivation ของ T. gondii tissue cysts ในผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่อง. หลังกิน oocyte ที่ปนเปื้อนดิน หรือ เนื้อที่มี cyst, bradyzoites ถูกปลดปล่อยออกมาแล้วเข้าสู่ intestinal epithelium และเปลี่ยนเป็น tachyzoites. ต่อมา tachyzoites เพิ่มจำนวนและแพร่กระจายไปสู่เนื้อเยื่อต่างๆ ทั่วร่างกายแล้วกลายเป็น bradyzoites อยู่ภายใน tissue cysts. การลดลงของ CD4+ cell ในโรคติดเชื้อ HIV มีผลทำให้ cell-mediated immunity ลดลงและ bradyzoites ถูกปลดปล่อยออกจาก cyst.

การวินิจฉัยแยกโรคสำหรับ gastritis ในผู้ป่วยติดเชื้อ HIV-infected population กว้างขวางมาก คือมีโรคที่ทำให้เกิดการอักเสบนอกเหนือจากที่พบในผู้ที่ไม่ติดเชื้อ HIV ได้แก่ โรคติดเชื้อ cytomegalovirus, candidiasis, phlegmonous gastritis, cryptosporidiosis, Mycobacterium avium infection, and bartonellosis. การวินิจฉัยที่แน่นอนได้จากการประเมินด้วย endoscopy และพยาธิวิทยา. การพบ tissue cysts ที่เกิดจาก Toxoplasma species ในชิ้นเนื้อยังไม่เพียงพอสำหรับการวินิจฉัย เพราะมีโอกาสที่จะเป็น cyst ที่มี toxoplasma อยู่ข้างในอย่างสงบ. ต้องตรวจพบ tachyzoites หรือการอักเสบอย่างฉับพลันรอบ cysts ซึ่งจำเป็นในการบอกว่ามีขบวนการก่อพยาธิสภาพดำเนินอยู่.

เรื่องและรูปจาก Asmal M. Clinical Infectious Diseases 2008;47:935–6.

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-12-15 , Time : 15:47:00 , From IP : 172.29.3.241

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น