ความคิดเห็นทั้งหมด : 3

ไข้หนาวสั่นหลังสระผม

ชายอายุ 30 ปีซึ่งมี congenital hydrocephalus และได้รับการรักษาโดยการใส่ ventriculoatrial shunt (VA shunt) ได้เข้ารับการรักษาในรพ.เนื่องจากมีไข้และหนาวสั่น ตรวจร่างกายไม่พบความผิดปกติอื่นๆ

ตรวจเลือดพบ anemia (hemoglobin level, 6.8 mg/dL), elevated serum levels of creatinine (1.7 mg/dL) และ C-reactive protein (CRP; 5.9 mg/dL)

ผลของการเพาะเชื้อจากเลือดหลายครั้งและตรวจหา autoimmune diseases ออกมาเป็นลบ การตรวจหาโรคติดเชื้อต่างๆ เช่น chest radiography, sonography, CT, และ leukocyte scan ได้ผลลบเช่นกัน ผลของ iv pyelography สงสัย chronic pyelonephritis จึงได้ให้ยาปฏิชีวนะ แต่ผู้ป่วยไม่ได้มาพบแพทย์อีก

อีก 4 เดือนต่อมา ผู้ป่วยได้เข้ารับการรักษาในรพ.เนื่องจากมีไข้ หนาวสั่น ผู้ป่วยให้ประวัติว่าเป็นไข้เป็นๆหายๆมานาน 3 ปี

PE: He was afebrile but in poor general condition. Apart from hepatosplenomegaly and paleness, physical examination revealed normal findings.

Laboratory analyses: hemoglobin level, 6.9 mg/dL, WBC count, 3200/cumm, elevated levels of CRP (7.9 mg/dL) and creatinine (1.94 mg/dL), and proteinuria (2 g/day).
Bone marrow aspiration: normal.
Endocarditis was excluded by transthoracic and transesophageal echocardiography.
Chest radiography, sonography of the abdomen, and cranial CT that included imaging of the nasal sinuses did not reveal any infectious focus.
ผู้ป่วยไมยอมทำ kidney biopsy.
ผลการเพาะเชื้อเลือดหลายครั้งไม่ชึ้นเชื้ออะไร

ระหว่างผู้ป่วยอยู่ในรพ. 2 สัปดาห์ ไม่มีไข้เลย ผู้ป่วยบอกว่า “ผมไม่ยอมสระผม เพราะกลัวว่าจะมีไข้ขึ้นมาหลังสระผม”

30 นาทีหลังสระผมต่อหน้าแพทย์ ผู้ป่วยมีไข้สูง (39.8°C) และหนาวสั่น

1. ทำไมเขาจึงมีไข้ หนาวสั่นหลังสระผม
2. จะ manage อย่างไรต่อไป

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-11-28 , Time : 14:50:57 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1

1. ทำไมเขาจึงมีไข้ หนาวสั่นหลังสระผม
-วันนี้ได้พบอาจารย์ P ที่ภาควิชาตอนเที่ยง และได้เกริ่นให้อาจารย์ฟังแล้วครับ แต่ไม่รู้ว่าอาจารย์จะเข้าใจรึเปล่า เพราะตอนนั้นกะลังกินน้ำแข็งอยู่พอดี เสียมารยาทจริงๆ ต้องขอโทษอาจารย์ P ด้วยครับ
มาต่อเลยนะครับ...ทำไมเขาจึงมีไข้ หนาวสั่นหลังสระผม ผมได้คุยกับอาจารย์ P แล้วครับ คิดว่าคงเกิดจาก VA shunt ที่ใส่อยู่ที่ศีรษะครับ เพราะ VA shunt จะต่อจาก ventricle ผ่านมาที่บริเวณด้านหน้าของ frontal lobe ซึ่งมี landmark ในการเจาะอยู่แล้วครับ แล้วก็ไล่เข้ามาที่ subcutaneous ผ่านลงมาถึง Rt.atrium หรือ Superior venacava
เมื่อผู้ป่วยสระผม ปกติก็จะมีการนวดไปบริเวณหนังศีรษะไปด้วย ทำให้มีการบีบไล่ CSF จากใน resevior ของ VA shunt ลงไปยัง distal catheter ทำให้เชื้อที่อยู่ใน VA shunt หลุดเข้ามาในกระแสเลือด ทำให้เกิดไข้สูงหนาวสั่นได้ โดยเชื้อที่ common คือ Staphylococcus epidermidis และ aureus ซึ่งสามารถพบได้ถึง 50-75% ของการติดเชื้อทั้งหมด โดยเชื้อ Staphylococci จะมีการสร้าง glycolipid (slime) ออกมาช่วยให้ตัวแบคทีเรียเกาะติดกับผนังของ shunt ได้เหนียวแน่นทำให้ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายและยาปฏิชีวนะไม่สามารถเข้าถึงได้ ทำให้ที่มา admit และ work up ทุกครั้งตรวจไม่พบการติดเชื้อใดเลย อีกทั้งการติดเชื้อของ VA shunt จะส่งผลต่ออวัยวะอื่น โดยที่ common ที่สุดก็คือที่ไต ในผู้ป่วยรายนี้ก็มีอาการ chronic pyelonephritis เช่นกัน

สรุป เมื่อดูจากเหตุผลทั้งหมดแล้วคิดว่าเกิดจาก VA shunt infection โดยมีการสระผม(หรือนวดหนังศีรษะ) เป็นตัวกระตุ้นให้มีการขับเชื้อที่เกาะอยู่ที่ shunt ให้เข้าสู่กระแสเลือดครับ

2. จะ manage อย่างไรต่อไป
- ตอนนี้ผู้ป่วยมีอาการไข้ หนาวสั่นแล้ว ทำ Blood culture เลยครับ คิดว่าครั้งนี้คงพบเชื้อที่เป็นสาเหตุแน่นอน
- tap CSF จาก shunt มาตรวจ Cell differential count/glucose/protein และส่ง culture&gram stain ดูครับ
- Blood glucose เพื่อมาเปรียบเทียบกับ CSF
- การถอดสาย shunt มีอยู่ 4 วิธี แต่วิธีที่ผมคิดว่าควรใช้ในผู้ป่วยรายนี้คือ เอา VA shunt เดิมออกแล้วยังไม่ใส่ CSF shuntใหม่ ให้ยาปฏิชีวนะจนไม่มีภาวะการติดเชื้อเหลืออยู่แล้ว จึงไปใส่ CSF shunt ใหม่ทีหลัง (VA shunt เสี่ยง infection , VP shunt เสี่ยงท้องอืด ท่อobstructionง่าย แล้วแต่จะเลือกอีกครั้งครับ)
- ให้ ATB ตามเชื้อที่ common ครับ คือ S.epidermidis/aureus จากงานวิจัยพบว่ามีการติดเชื้อหลายชนิดและดื้อยาเพิ่มมากขึ้น จึงแนะนำให้ใช้ vancomycin ร่วมกับ third generation cephalosporin เป็น first choice ครับ (ให้นาน 1 สัปดาห์)
สิ่งที่พบแล้วทำให้คิดถึงว่าการติดเชื้อนี้น่าจะมีเชื้อ anaerobe ร่วมด้วยก็คือ
1. การเพาะเชื้อไม่ขึ้น แต่ย้อม gram stain พบเชื้อ
2. CSF profile เหมือนการติดเชื้อแบคทีเรีย แต่เพาะเชื้อไม่ขึ้น
3. พบการติดเชื้อหลายชนิดในการย้อมgram stain แต่การเพาะเชื้อขึ้นเชื้อชนิดเดียว
4. ให้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมแล้วแต่ clinical ไม่ดีขึ้นต้องสงสัยว่าเป็นmixed infection ซึ่งอาจจะเป็น aerobe ร่วมกับ anaerobe bacterial infection ยาปฏิชีวนะที่แนะนำให้ใช้สำหรับการติดเชื้อ anaerobe คือ metronidazole,chloramphenicol, ticarcillin และกลุ่ม carbapenams เพราะว่าสามารถเข้า CSF ได้ดีและไช้ได้ผลกับเชื้อ Bacteroides และ Fusobacterium species ซึ่งเป็น 2 เชื้อที่พบบ่อยที่สุด ส่วน clindamycin และ cefoxitin ไม่แนะนำให้ใช้เนื่องจากตัวยาเข้า CSF ได้น้อย
- ตามผล UA , BUN/Cr- , Electrolyte คิดว่าน่าจะดีขึ้น เมื่อรักษาได้ถูกต้องแล้วครับ

คิดว่าการรักษาคงประมาณนี้ครับ แล้วจะรอเฉลยนะครับอาจารย์ P :D

Posted by : harder , Date : 2008-12-02 , Time : 00:26:25 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 2

คุณหมอ harder ตอบได้ถูกต้องแล้วค่ะ และตอบได้ดีมากๆ

The Shampoo Clue: Two Cases of Infection of a Ventriculoatrial Shunt
Apsner R, et al.1 Clinical Infectious Diseases 2000;31:1518–1519

แพทย์ได้ส่ง bllod culture ทันทีเมื่อผู้ป่วยมีไข้หนาวสั่น ผลเพาะเชื้อเลือดขึ้น Staphylococcus epidermidis จากอาการไข้และหนาวสั่นร่วมกับการมี bacteremia เกิดขึ้นได้จากการนวด subcutaneous tract ของ VA shunt ผู้ป่วยได้รับยาปฏิชีวนะเป็น cloxacillin ตามผล susceptibility หลังจากการเปลี่ยน shunt เขาไม่มีไข้อีกเลยและทุก parameter กลับเป็นปกติยกเว้นยังมีความผิดปกติของหน้าที่ของไตอยู่เล็กน้อย

การซักประวัติและตรวจร่างกายที่ดีช่วยในการวินิจฉัยได้มาก

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-12-02 , Time : 10:26:28 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 3

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น