ความคิดเห็นทั้งหมด : 4

ผู้ป่วยติดเชื้อ HIV 37 ปี (CD4 3 cells/μL) มีไข้และ pancytopenia

ผู้ป่วยติดเชื้อ HIV เพศชายอายุ 37 ปี (CD4 3 cells/μL) ถูกส่งต่อมาเนื่องจากมีไข้และ pancytopenia
ตรวจร่างกายพบว่ามีตับและม้ามโต
chest radiograph ปกติ
Laboratory investigations: hemoglobin 10.1 g/dL; platelet count of 10000/cumm; WBC count of 10000 cells/cumm with 87% neutrophils, 5% lymphocytes, and 8% monocytes; and an elevated alkaline phosphatase level of 278 IU/L.

ได้ทำ bone marrow aspiration และ trephine biopsy
Bone marrow aspirate smear: normocellular marrow with an elevated megakaryocyte count, depressed erythropoiesis, left-shift granulopoiesis, and an elevated plasma cell count. Reactive histiocytes were elevated, with some showing negatively stained curvilinear inclusions in the cytoplasm (figure 1). Only a very tiny lymphohistiocytic aggregate was seen in the trephine biopsy section.

การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นมากที่สุดคือโรคใด

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-11-26 , Time : 10:54:30 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1

ผู้ป่วยรายนี้ CBC มี PMN เด่น บ่งบอกว่าน่าจะมีการติดเชื้อ Bacteria
- ผู้ป่วย HIV ที่มี CD4+ ต่ำควรนึกถึงโรคแทรกซ้อนจาก OI ได้แก่ TB , PCP, Cryptococcosis , MAC ไว้ด้วยเสมอ
- คิดถึง MAC มากที่สุดครับ เริ่มจากอุบัติการณ์ของการเกิด MAC ในผู้ป่วย HIV ที่มี CD4+ < 10 มีถึงร้อยละ 39 อาการเข้าได้เช่นไข้ เกร็ดเลือดต่ำ ตับม้ามโต โลหิตจางเป็นต้นครับ ตรวจALPพบว่ามีค่าสูงขึ้น จากภาพ histopathology ที่ให้มา เห็น inclusion ใน cytoplasm รูปร่างแปลกๆครับ แต่ผมไม่เคยเห็นหรือศึกษามาก่อนเลย เปิดในเน็ตก็ไม่เจอครับ ก็เลยไม่แน่ใจว่าสามารถยืนยันว่าเป็น MAC ได้หรือเปล่า แต่คิดว่าใช่ครับ
- คิดถึง PCP,TB น้อยครับ เนื่องจากผู้ป่วยน่าจะมา Present ด้วยเรื่องทางระบบหายใจมากกว่า และผล CXR น่าจะพบความผิดปกติ ซึ่งในผู้ป่วยรายนี้ CXR ปกติครับ
- คิดถึง Cryptococcosis น้อยครับ เนื่องจากอาการไม่เหมือนกับการติดเชื้อ Cryptococcosis และผล CBC ไม่บ่งชี้ไปทางนี้ครับ
- MAC ที่พบในผู้ป่วย HIV มากกว่าร้อยละ 90 เป็นชนิด M.avium ครับ
- จากการศึกษาพบว่าการเพาะเชื้อจากไขกระดูก และการตัดชิ้นเนื้อจากไขกระดูก ไม่ได้ให้ข้อมูลจำเพาะต่อการติดเชื้อ MAC เมื่อเทียบกับการเพาะเชื้อจากเลือด จึงแนะนำว่าควรใช้การเพาะเชื้อจากเลือดเป็นการตรวจขั้นแรกในการวินิจฉัยผู้ป่วยที่จะติดเชื้อ MAC สำหรับการตรวจหาเชื้อ MAC โดยวิธีการย้อมสี AFB (Ziehl-Neelsen หรือ Kinyoun) ในสิ่งส่งตรวจที่สงสัยว่ามีการติดเชื้อ พบว่าไม่ไวพอและไม่สามารถแยกเชื้อ MAC จากเชื้อวัณโรคได้ต้องอาศัยการเพาะเชื้อMAC โดยวิธีมาตรฐานของการเพาะเชื้อMycobacterium ได้แก่การเพาะเชื้อลงในอาหารเลี้ยงเชื้อ Lowen-stien Jensen (อ้างอิงจาก http://www.kmddc.go.th/kmcms/pdf/6/book1/9.pdf)
- รักษาด้วยการให้ clarithromycinซึ่งสามารถขับเชื้อจากกระแสเลือดได้เร็วกว่า azithromycin แต่ azithromycin แนะนำให้ใช้แทน clarithromycin ในกรณีที่ต้องกินยาที่มีปฏิกิริยากับ clarithromycin เช่น terfenadine หรือ astemizole ซึ่งถ้ารับประทานคู่กับ clarithromycin อาจทำให้เกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะได้ โดยขนาดของ clarithromycin
ที่แนะนำให้ใช้คือ 500mg PO bid pc และขนาดของ azithromycin คือ 500mg/day

สรุปครับ : นึกถึง MAC (Mycobacterium avium) มากที่สุดครับ

Posted by : harder , Date : 2008-11-26 , Time : 12:23:28 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 2

Assessment ครั้งนี้ผมดู histology ไ่ม่ออกครับ เลยอาศัย Hx , PE , Investigate และ Epidemiology เป็นสำคัญครับ

รบกวนอาจารย์ช่วยสอนเรื่อง histology ที่พบในผู้ป่วย MAC ได้หรือเปล่าครับ ขอบคุณครับ

Posted by : harder , Date : 2008-11-26 , Time : 12:25:42 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 3

คุณหมอ harder ตอบได้ดีมากและถูกต้องแล้วค่ะ

รูปที่ 1. Numerous negatively stained curvilinear inclusions are seen in the cytoplasm of the histiocytes on the bone marrow smear (arrow) (original magnification, ×100).

การวินิจฉัย: disseminated infection due to Mycobacterium avium complex (MAC).

การเพาะเชื้อจาก peripheral blood samples และ bone marrow aspirates ขึ้น MAC.
MAC ประกอบด้วย 2 species คือ Mycobacterium avium และ Mycobacterium intracellulare. ทั้งคู่เป็น saprophyte ที่อยู่ในสิ่งแวดล้อม พบได้มากในดิน น้ำ และอาหาร ดังนั้นจึงไม่สามาถหลีกเลี่ยงการสัมผัสได้. อุบัติการณ์ของ MAC infection เพิ่มขึ้นเมื่อ CD4+ cell count ลดลงจนต่ำกว่า 50 cells/μL. Disseminated infection จาก MAC เป็นหนึ่งในสาเหตุนำของ pyrexia of unknown origin ในผู้ติดเชื้อ HIV.

การวินิจฉัย MAC infection ทำได้จากการแยกเชื้อ MAC จากการเพาะเชื้อจากตำแหน่งต่างๆ ที่นอกเหนือจากเสมหะ อุจจาระหรือผิวหนัง และการที่มีอาการของโรคที่เข้าได้กับ MAC infection. bone marrow biopsy เพื่อส่งเพาะเชื้อและ morphological examination มี diagnostic yield สูงในภาวะนี้.

Mycobacterium species มี mycolic content ของ cell wall สูง ทำให้สีที่ละลายน้ำไม่สามารถแทรกซึมเข้าไป ทำให้เชื้อนี้ไม่ติดสีและเห็นเป็น negatively stained curvilinear structures ใน histiocytes. การพบ negatively stained inclusions ใน histiocytes มีความสำคัญเพราะอาจไม่พบ well-formed granuloma ในผู้ป่วย AIDS ที่มี disseminated mycobacterial infection.

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-12-06 , Time : 09:32:21 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 4

รูปที่ 2. Ziehl-Nielsen stain. พบ acid fast bacilli จำนวนมากใน cytoplasm ของ histiocytes

ปัจจุบัน จากการที่มี HAART และ chemoprophylaxis ทำให้อุบัติการณ์ของ disseminated MAC infection ลดลงอย่างมาก. ผู้ป่วยรายนี้ได้รับ azithromycin, rifabutin และ ethambutol แต่หน้าที่ของตับและอาการทั่วไปทรุดลง และผู้ป่วยเสียชีวิต

เรื่องและรูป Wong W-S. Clinical Infectious Diseases 2008;47:1358–9.

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-12-06 , Time : 09:35:50 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น